Vene Varicose: La mappa emodinamica

 

Elementi essenziali da valutare nella definizione di una mappa emodinamica per le vene varicose:

Note preliminari:

1. L’esame deve essere eseguito con il paziente in piedi e con i piedi sempre appoggiati al pavimento, condizione fisiologica per la esecuzione di un test dinamico sullo sgabello flebologico.
2. I flussi devono sempre essere correlati al test utilizzato ed alla sua fase (sistole/diastole)

 

Safena Interna

Studio anatomico

1. Segnalare la presenza/continenza/incontinenza della safena accessoria anteriore ( attenzione al segno dell’allineamento)
2. Segnalare anomalie anatomiche della cross ( cross duplice, posizione della arteria Femorale Superficiale , gozzi e disposizione delle collaterali se importanti)
3. Definire il calibro della safena misurata 15 cm. sotto l’inguine con esclusione dei gozzi.
4. Definire il numero di gozzi

Studio Emodinamico

1. L’ incontinenza dell’asse safenico
2. La presenza o meno di un punto di fuga, specificando il test di attivazione del flusso con cui è stato valutato
3. Nel caso di incontinenza della cross SF, specificare la continenza della valvola terminale, sempre con riferimento ai test utilizzati e mettere in luce le dissociazioni.
4. Definire l’estensione della incontinenza safenica e eventuali incontinenze segmentarie.

Safena esterna

Studio Anatomico

1. Segnalare il livello della cross
2. Rapporto con le vene gemellari
3. Presenza o no della vena di Giacomini o della vena femoro-poplitea (thigh extension)
4. Misurare il calibro sotto la cross

Studio Emodinamico

1. Utilizzare solo il TEST di PARANA’
2. Definire l’incontinenza della valvola SP
3. Definire l’estensione della incontinenza dell’asse safenico
4. Ricercare la presenza di un reflusso sistolico e definirne la durata in relazione alla fase di contrazione della pompa VM.
5. Ricercare la direzione di flusso nelle collaterali della convessità e/o in quelle della concavità.
6. In caso di contemporanea incontinenza della vena Poplitea ripetere l’esame con il test di compressione della safena esterna sotto la cross.

 

Perforanti (anatomicamente dilatate)

1. Da studiare solo con test dinamici (Paranà, Flesso-estensione del ginocchio)
2. Definirne il ruolo in base al pattern emodinamico, tenendo presente che:
   1. L’aspirazione diastolica è tipica delle perforanti di rientro
   2. Il reflusso diastolico è tipico di un punto di fuga
   3. Il reflusso sistolico è tipico di una perforante vicariante in una sindrome restrittiva e spesso è facilitato anche dal suo angolo di inserzione.
   4. Una perforante refluente in sistole la si può trovare anche come punto di reflusso di una varice in assenza di patologia del circolo profondo. Ciò è dovuto all’angolo della perforante e spesso è la conseguenza di un trauma. In queste perforanti il comportamento diastolico è condizionato dal fatto che l’entità del gradiente possa o no generare un effetto sifone (altezza della colonna idrodinamica, laminamento diastolico della perforante) e dalla continenza del sistema a monte.
   5. Il reflusso sisto-diastolico è tipico di una perforante incontinente in una situazione di assenza di frazionamento ortodinamico delle vene profonde
   6. L’assenza di flusso è dovuta ad una assenza di gradiente che può dipendere dal tipo di test utilizzato, da una concomitante incontinenza valvolare profonda, dal fatto che il paziente è fermo in piedi già da un po’.
   7. Una perforante safenica in zona non terminale può presentare un reflusso diastolico da non considerare patologico (valutare il calibro safenico sopra e sotto la perforante) e che si inverte dopo terminalizzazione.

 

 

Vena di Giacomini

Definire la direzione di flusso

1. Se centrifugo (verso la cross SP)
   1. Ricercare un punto di fuga (ci può anche non essere)
   2. Definire se il flusso centrifugo è Valsalva Negativo o Positivo
2. Se centripeto (in allontanamento dalla cross SP)
   1. Specificare se lo shunt è sistolico derivativo o vicariante
   2. Definire la durata del flusso centripeto in relazione alla fase di contrazione della pompa VM ( se proto-sistolico o se accompagna tutta la sistole)
   3. Comparare i calibri delle vene femorali superficiali destra e sinistra
   4. Ripetere il test con una scarpa con 4 cm. di tacco
   5. I punti b, c e d possono essere considerati parte di una esame preoperatorio e non di primo livello.

 

 

 

Raccomandazioni

1. E’ assolutamente inutile misurare il tempo di reflusso per correlarlo alla gravità della varicosi, perché il tempo di reflusso dipende dal tempo di esaurimento del gradiente, che a sua volta dipende dal tipo di test utilizzato e dal grado di riempimento del sistema venoso nel momento della sua esecuzione.
2. E’ fondamentale identificare senza esitazioni i circoli vicarianti. Una loro interruzione comporta un aggravamento non più sanabile (se non dalla natura)
3. Ricordare che non si tratta il reflusso ma si curano i pazienti
4. Utilizzare il test di Perthes per dirimere situazioni dubbie in fase diagnostica e per limitare inutili flebectomie estese in fase pre-operatoria.

Elementi cartografici di base nella programmazione di una strategia emodinamica conservativa (in aggiunta a quanto sopra)

 

Prerogativa della chirurgia emodinamica conservativa per le vene varicose è la conservazione di un sistema safenico drenante. Ciò è possibile dopo la realizzazione di una mappa emodinamica.

Il drenaggio safenico dopo correzione emodinamica può essere ripristinato in senso retrogrado (centrifugo) o in senso anterogrado (centripeto)

1. Principi elementari di realizzazione di un sistema safenico drenante retrogrado:
   1. Trasformare uno shunt chiuso in uno shunt aperto ( interruzione dei punti di fuga ( N1->N2, N2->N3)
   2. Ripristinare un passaggio fra compartimenti fisiologico ( da N3 verso N1)
   3. Nella definizione dei rientri può essere utilizzato il test di compressione della collaterale
   4. In caso di frazionamento della safena ( <1%) testare la perforante dopo compressione dell’asse safenico sotto di essa.
2. Ripristino nella safena di un flusso anterogrado (centripeto)
   1. Valutare con un test dinamico velocità e durata del flusso centripeto safenico dopo esclusione della collaterale. Ciò è importante nella definizione della strategia negli shunt tipo IIb.
   2. Valutare il rapporto fra il calibro della safena incontinente e quella continente e la lunghezza di entrambi i segmenti
   3. Ricercare incontinenze safeniche segmentarie