
Elementi essenziali da valutare nella definizione di una mappa emodinamica per le vene varicose:
Note preliminari:
- L’esame deve essere eseguito con il paziente in piedi e con i piedi sempre appoggiati al pavimento, condizione fisiologica per la esecuzione di un test dinamico sullo sgabello flebologico.
- I flussi devono sempre essere correlati al test utilizzato ed alla sua fase (sistole/diastole)
Safena Interna
Studio anatomico
- Segnalare la presenza/continenza/incontinenza della safena accessoria anteriore ( attenzione al segno dell’allineamento)
- Segnalare anomalie anatomiche della cross ( cross duplice, posizione della arteria Femorale Superficiale , gozzi e disposizione delle collaterali se importanti)
- Definire il calibro della safena misurata 15 cm. sotto l’inguine con esclusione dei gozzi.
- Definire il numero di gozzi
Studio Emodinamico
- L’ incontinenza dell’asse safenico
- La presenza o meno di un punto di fuga, specificando il test di attivazione del flusso con cui è stato valutato
- Nel caso di incontinenza della cross SF, specificare la continenza della valvola terminale, sempre con riferimento ai test utilizzati e mettere in luce le dissociazioni.
- Definire l’estensione della incontinenza safenica e eventuali incontinenze segmentarie.
Safena esterna
Studio Anatomico
- Segnalare il livello della cross
- Rapporto con le vene gemellari
- Presenza o no della vena di Giacomini o della vena femoro-poplitea (thigh extension)
- Misurare il calibro sotto la cross
Studio Emodinamico
- Utilizzare solo il TEST di PARANA’
- Definire l’incontinenza della valvola SP
- Definire l’estensione della incontinenza dell’asse safenico
- Ricercare la presenza di un reflusso sistolico e definirne la durata in relazione alla fase di contrazione della pompa VM.
- Ricercare la direzione di flusso nelle collaterali della convessità e/o in quelle della concavità.
- In caso di contemporanea incontinenza della vena Poplitea ripetere l’esame con il test di compressione della safena esterna sotto la cross.
Perforanti (anatomicamente dilatate)
- Da studiare solo con test dinamici (Paranà, Flesso-estensione del ginocchio)
- Definirne il ruolo in base al pattern emodinamico, tenendo presente che:
- L’aspirazione diastolica è tipica delle perforanti di rientro
- Il reflusso diastolico è tipico di un punto di fuga
- Il reflusso sistolico è tipico di una perforante vicariante in una sindrome restrittiva e spesso è facilitato anche dal suo angolo di inserzione.
- Una perforante refluente in sistole la si può trovare anche come punto di reflusso di una varice in assenza di patologia del circolo profondo. Ciò è dovuto all’angolo della perforante e spesso è la conseguenza di un trauma. In queste perforanti il comportamento diastolico è condizionato dal fatto che l’entità del gradiente possa o no generare un effetto sifone (altezza della colonna idrodinamica, laminamento diastolico della perforante) e dalla continenza del sistema a monte.
- Il reflusso sisto-diastolico è tipico di una perforante incontinente in una situazione di assenza di frazionamento ortodinamico delle vene profonde
- L’assenza di flusso è dovuta ad una assenza di gradiente che può dipendere dal tipo di test utilizzato, da una concomitante incontinenza valvolare profonda, dal fatto che il paziente è fermo in piedi già da un po’.
- Una perforante safenica in zona non terminale può presentare un reflusso diastolico da non considerare patologico (valutare il calibro safenico sopra e sotto la perforante) e che si inverte dopo terminalizzazione.
Vena di Giacomini
Definire la direzione di flusso
- Se centrifugo (verso la cross SP)
- Ricercare un punto di fuga (ci può anche non essere)
- Definire se il flusso centrifugo è Valsalva Negativo o Positivo
- Se centripeto (in allontanamento dalla cross SP)
- Specificare se lo shunt è sistolico derivativo o vicariante
- Definire la durata del flusso centripeto in relazione alla fase di contrazione della pompa VM ( se proto-sistolico o se accompagna tutta la sistole)
- Comparare i calibri delle vene femorali superficiali destra e sinistra
- Ripetere il test con una scarpa con 4 cm. di tacco
- I punti b, c e d possono essere considerati parte di una esame preoperatorio e non di primo livello.
Raccomandazioni
- E’ assolutamente inutile misurare il tempo di reflusso per correlarlo alla gravità della varicosi, perché il tempo di reflusso dipende dal tempo di esaurimento del gradiente, che a sua volta dipende dal tipo di test utilizzato e dal grado di riempimento del sistema venoso nel momento della sua esecuzione.
- E’ fondamentale identificare senza esitazioni i circoli vicarianti. Una loro interruzione comporta un aggravamento non più sanabile (se non dalla natura)
- Ricordare che non si tratta il reflusso ma si curano i pazienti
- Utilizzare il test di Perthes per dirimere situazioni dubbie in fase diagnostica e per limitare inutili flebectomie estese in fase pre-operatoria.
Elementi cartografici di base nella programmazione di una strategia emodinamica conservativa (in aggiunta a quanto sopra)
Prerogativa della chirurgia emodinamica conservativa per le vene varicose è la conservazione di un sistema safenico drenante. Ciò è possibile dopo la realizzazione di una mappa emodinamica.
Il drenaggio safenico dopo correzione emodinamica può essere ripristinato in senso retrogrado (centrifugo) o in senso anterogrado (centripeto)
- Principi elementari di realizzazione di un sistema safenico drenante retrogrado:
- Trasformare uno shunt chiuso in uno shunt aperto ( interruzione dei punti di fuga ( N1->N2, N2->N3)
- Ripristinare un passaggio fra compartimenti fisiologico ( da N3 verso N1)
- Nella definizione dei rientri può essere utilizzato il test di compressione della collaterale
- In caso di frazionamento della safena ( <1%) testare la perforante dopo compressione dell’asse safenico sotto di essa.
- Ripristino nella safena di un flusso anterogrado (centripeto)
- Valutare con un test dinamico velocità e durata del flusso centripeto safenico dopo esclusione della collaterale. Ciò è importante nella definizione della strategia negli shunt tipo IIb.
- Valutare il rapporto fra il calibro della safena incontinente e quella continente e la lunghezza di entrambi i segmenti
- Ricercare incontinenze safeniche segmentarie
Materiale scientifico preparato per una consensus conference 2014