Vene Varicose: scelta dell’Intervento in relazione alla Giunzione Safeno Femorale

Le vene varicose sono una malattia con molteplici aspetti e varianti , alcune delle quali riguardano la Giunzione Safeno Femorale, e la scelta dell’intervento dovrebbe tenerne conto.

Questo articolo vuole dimostrare che tutte le terapie che demoliscono la safena ( stripping, laser, scleromousse, etc.) non tengono conto di queste varianti e del fatto che ci siano valvole sane da preservare ma fanno a tutti, più o meno malati, lo stesso intervento distruttivo e che la giunzione Safeno-Femorale anche quando è sana, viene lo stesso operata.

La Giunzione Safeno Femorale si trova all’inguine ed è il punto in cui la safena si unisce alla vena femorale. Nel soggetto sano vi si versa il sangue raccolto dalla safena durante il suo decorso e proveniente dalle vene superficiali.

Note di Anatomia (anche per utenti non esperti)

La Giunzione Safeno Femorale, detta anche Cross Safeno-Femorale  è un carrefour ( incrocio) molto importante nella circolazione venosa dell’arto inferiore.

E’composta da:

1. Vena Femorale
2.  Vena Safena
3. Le vene affluenti sulla safena in prossimità della femorale  
4. Tre importanti valvole ( la valvola iliaco-femorale, la valvola terminale e la valvola pre-terminale)

1. La Vena Femorale è una importante vena profonda . Il segmento in cui si riunisce la Safena è la Vena Femorale Comune.
2. La Safena  di cui si parla è la Safena Interna o Grande Safena. Esistono diverse varianti di questo sbocco, facilmente identificabili con l’eco-doppler. Di queste una variante comune è l’origine della safena Interna in comune con la Safena Accessoria Anteriore.
3. Le vene affluenti sulla safena in prossimità della femorale sono dette “Collaterali della Cross” . Le più importanti sono:
   1. La Collaterale Epigastrica, che prende origine dalla regione omonima e che può trasportare , a destra , il sangue che viene dal fegato.
   2. La Collaterale Pudenda, il cui flusso può aumentare in gravidanza o avere una portata importante ( cioè trasportare molto sangue) , come avviene spesso in donne che hanno avuto molte gravidanze.
4. Le Valvole hanno la funzione di dare al sangue una direzione univoca, andando dal piede verso il cuore e dalla superficie verso la profondità e impedendo al sangue di tornare indietro.  Nella giunzione Safeno Femorale si trovano 3 importanti valvole:
   1. La Valvola Terminale : è la valvola più importante della giunzione, perché è quella che regola il passaggio del flusso dalla safena alla femorale e impedisce al flusso della femorale di entrare nella safena. Evita cioè il sovraccarico della safena con un flusso che proviene da una vena più profonda.
   2. La Valvola Iliaco-Femorale : questa valvola impedisce alla pressione delle vene dell’addome di gravare sulla giunzione safeno-femorale .
   3. la valvola Pre-Terminale : quando correttamente funzionante fa si che il flusso delle collaterali della cross si svuoti nella femorale.

Il funzionamento della giunzione safeno-femorale nel soggetto normale

Nel soggetto sano il sangue passa dalle vene più superficiali a quelle profonde e va dal piede verso il cuore spinto principalmente dalla contrazione dei muscoli del polpaccio e grazie al “gioco” delle valvole delle vene che si aprono lasciando passare il sangue nella direzione giusta e si richiudono impedendo che possa tornare indietro. Le valvole cioè impediscono al sangue di andare verso il piede o di venire verso la cute.

Nella Giunzione safeno-femorale le valvole fanno andare il sangue dalla safena nella vena femorale. Anche le collaterali della cross svuotano il loro flusso prima nella giunzione della safena e poi nella vena femorale. Questa funzione è molto ben identificabile con l’eco-color-doppler.

 

La Giunzione Safeno-Femorale Incontinente (le valvole non funzionano)

Quando le valvole non funzionano si può avere un flusso del sangue che ha una direzione opposta rispetto a quella normale.

In realtà per avere questo flusso non è sufficiente che una o più valvole non funzionino, ma serve anche che la vena in questione sia connessa con un’altra dove la pressione è più bassa ed flusso può riversarsi. Ciò vuol dire che se una della valvole della giunzione non funzionasse correttamente e non vi fosse nessuna comunicazione con altri vene dove la pressione è più bassa, noi non potremmo saperlo.

Quindi l’incontinenza di una valvole della giunzione sarà diagnosticata solo se al di sotto di questa c’è una vena varicosa o la safena è incontinente e comunica con una perforante con le vene profonde.

Quindi il flusso a direzione inversa ( cioè dall’alto verso il basso e dalla superficie verso la profondità esiste solo se entrambe le condizioni descritte sono presenti.

A livello della giunzione safeno femorale possiamo avere i seguenti pattern (situazioni) emodinamici:

1. 1. Incontinenza della valvola iliaco femorale. Potremo diagnosticare l’incontinenza di questa valvola solo se tutta la giunzione safeno-femorale (punto 2) è incontinente. Per saperne di più clicca qui.
   2. Incontinenza della valvola giunzionale con incontinenza della valvola pre-terminale e asse safenico incontinente. Questa è considerata la condizione tipica che si associa a vene varicose della safena interna, tuttavia è presente solo nel 50-55% delle safene incontinenti ( cioè di vene varicose di origine safenica ).

      

      Tuttavia questa valvola viene considerata come incontinente in tutti i casi in cui la safena è incontinente a partire dall’inguine e la giunzione viene operata ( o viene bruciata con il Laser ) distruggendo così una importante valvola SANA.    Per chi vuole saperne di più questo video ( relazione ad un corso di Flebologia ) spiega  quando si interviene sulla giunzione safeno-femorale.

   3. La Valvola Terminale è Continente e la Valvola Preterminale è Incontinente. In questo caso non si deve mai, salvo rare eccezioni, intervenire sulla Giunzione Safeno-Femorale. In realtà, come detto sopra, questo non avviene.

      

1. La Valvola Terminale è Continente e la Valvola Preterminale è Incontinente ma c’è la confluenza nel tratto compreso fra queste due valvole di una collaterale di origine pelvica che trasporta un importante volume di sangue proveniente dalla pelvi e che quindi non può essere bloccato (10% delle safene incontinenti).

   

   In questa situazione interrompere a livello dell’arco safenico questa collaterale ed asportare la safena comporta una recidiva ( le vene varicose ritornano) in breve tempo. I questo caso ci sono diverse strategie di intervento CHIVA che possono garantire un risultato che dura nel tempo.

In conclusione sulla Giunzione safeno-Femorale esistono diverse situazioni che richiedono una diversificazione di trattamento per avere buoni risultati. Nessuna tipologia di intervento, stripping e chirurgia tradizionale, Laser e altri metodi di bruciare la safena, scleromousse, tiene conto di queste differenze.