Considerazioni sulla scleroterapia e sulla TRAP

Sclerosi ecoguidata 1991

Scleroterapia ecoguidata fatta nel 1991

La scleroterapia è una disciplina fondamentale nel bagaglio pratico e culturale del flebologo.

Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena.

Utilizzo la scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è chirurgicamente aggredibile, e nel finissage estetico dopo chirurgia emodinamica, cioè sulle collaterali deconnesse, nei casi in cui è necessaria .

Il mio primo (e unico) lavoro sulla scleroterapia ecoguidata  fu presentato al congresso UIP di Montreal nel 1992.

La scleroterapia è una tecnica demolitiva che consiste nel provocare una flebite chimica a cui fa seguito l’attivazione di  meccanismi di fibrosi e di trombolisi . La prevalenza dell’uno o dell’altro determinerà l’esito finale della reazione.

Il punto critico della scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità del gradiente determina frequentemente la ricanalizzazione.

Il gradiente che  condiziona un flusso retrogrado è condizionato dal tipo di shunt (chiuso o aperto) e dalla attività della pompa valvolo-muscolare e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano la portata del sistema e quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati.

La “tenuta “ della scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e dall’assenza di aree comprimibili.

Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si riesca non hanno durata nel tempo.

Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché se posso limitare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare esattamente l’estensione del processo infiammatorio e quindi della trombosi.

Quindi a mio avviso la scleroterapia rimane una metodica demolitiva in grado di controllare la malattia varicosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti.

Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche.

Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con valvola terminale incontinente) bisogna trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt aperti ( valvola terminale continente ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale, perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.

Una questione aperta è come definire il concetto di “recidiva” nella scleroterapia.

La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata.

La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a calibro ridotto e con una fibrosi parietale che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt.

Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza.

L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche  se la colonna di pressione non è frammentata e lo shunt è di nuovo aperto.

L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e di conseguenza il calibro safenico, il che andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale.

La disposizione dei rientri sarà determinante per quanto riguarda la clinica e la sintomatologia.

Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanalizzazione della safena ricompare la varice.

Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanalizzazione della safena , in relazione alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi sistolici, condizionerà con il tempo lo sviluppo di  turbe trofiche.

Per la  valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte da un inquadramento unico dei pazienti , che può essere fatto solo  affiancando alla CEAP la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva , ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti.

Per finire due parole sulla TRAP.

La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quello di Capurro, è una scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume nelle vene visibili.

Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico …  un po’ la scleroterapia della vecchia scuola Francese insomma … i pazienti stanno bene, ma è come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel … quando si arriva in cima la ruggine in basso si è già riformata ….
Quindi la TRAP non è una terapia Rigenerativa ma solo una blanda scleroterapia. E’ interessante il  commento di una paziente riportato in calce ad un altro articolo  .

 

 

 

About Stefano Ermini

Si occupa di flebologia e del trattamento delle vene varicose con cura CHIVA, l’unica che consente di conservare la safena e la sua funzione! E’ uno dei pionieri del metodo CHIVA in Italia che pratica con successo da più di vent’anni.

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