Dottore, ma se tolgo la safena, il sangue dove va?

Inizio

1. Premessa
2. Note di Anatomia
3. Come avviene il Drenaggio Venoso
4. Come avviene il drenaggio dei tessuti nel paziente privato della safena?
5. Tratto safenico della  coscia e tratto safenico della gamba? Quali le differenze
6. La safena come compenso della ostruzione di vene profonde
7. Conclusioni
8. Video relazione congressuale

premessa

Premessa

La safena è la vena più lunga che abbiamo ed ha la funzione di un collettore di raccolta.

Per rispondere alla domanda “dove va il sangue quando la safena non c’è più” bisogna prima definire come avviene, nel soggetto sano, il drenaggio venoso, da dove origina e dove va il flusso safenico. Il “drenaggio venoso” è la raccolta del sangue refluo dalla circolazione arteriosa di tutti i tessuti ed il suo successivo invio verso il cuore che poi lo manda ai polmoni per essere nuovamente ossigenato. Questa funzione serve a tenere “puliti” i tessuti.

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anatomia

Note di anatomia

Il sistema venoso è organizzato in compartimenti, cioè in settori, a seconda del livello di profondità. Le vene superficiali, quelle che si vedono e che sono immediatamente sotto la cute sono dette Rete N3-N4 ( dove N ste per Network, che in Inglese vuol dire Rete. La safena e più profonda ed è riconoscibile perchè è rivestita sopra e sotto da una guaina fibrosa rigida ( uno sdoppiamento della fascia muscolare) tanto che in una sezione trasversale fatta con l’ecografia assume l’aspetto di un occhio.

Infine le vene profonde, le vere autostrade del ritorno venoso, si trovano in profondità, in mezzo ai muscoli.

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drenaggio

Come avviene il drenaggio venoso

Il drenaggio dei tessuti avviene attraverso uno svuotamento gerarchico dei compartimenti, da N3-N4 verso N2 e da qui verso N1. Normalmente l’ingresso del flusso di N2 nella rete N1 avviene solo attraverso la cross safeno-femorale, che è unica perforante ecograficamente aperta e drenante nel soggetto sano. In condizioni di sovraccarico funzionale del flusso safenico , quali ad esempio l’esercizio fisico, la termoregolazione o la somministrazione di farmaci vasodilatatori, si possono attivare altre perforanti per consentire uno svuotamento rapido del flusso. E’ quanto accade in particolare nei ciclisti e nei pazienti in terapia con un farmaco calcio antagonista ( vasodilatatore).

Il flusso nella safena alla caviglia origina dal piede.

Lungo il suo decorso la safena riceve sangue dallo svuotamento delle collaterali , che avviene grazie a vari meccanismi fra cui la pressione venosa residua all’attraversamento del letto capillare.

Lo scarico delle collaterali sane avviene anche nella safena incontinente. Questo è dimostrabile con gli ultrasuoni ed è confermato dal fatto che nell’intervento di stripping, dopo aver fatto la crossectomia, la safena continua a riempirsi di sangue nonché dalla persistenza di flusso centrifugo dopo crossectomia ( la crossectomia è la sezione della safena a livello della confluenza nella vena femorale)

Quindi la safena, anche se incontinente, svolge il ruolo di drenaggio dei tessuti.

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drenaggionosafena

Come avviene il drenaggio dei tessuti nel paziente privato della safena?

 

 

La eliminazione della safena comporta anche la disattivazione di tutte le perforanti ad essa connesse. Le perforanti sono vene che mettono in comunicazione la safena con le vene profonde. Il sangue quindi, in assenza della safena e delle sue perforanti, per raggiungere la rete profonda, dovrà impegnare le vene che rimangono e cioè le collaterali della rete N3 e le perforanti ad essa connesse. Le perforanti della safena differiscono da quelle delle collaterali perché quelle della safena raggiungono la rete profonda con un tragitto breve che sfrutta il passaggio fra un ventre muscolare e un altro, mentre le perforanti delle collaterali attraversano i ventri muscolari e sono di conseguenza più lunghe e tortuose.

In condizioni di sovraccarico funzionale, ed in particolare alla coscia, il drenaggio attraverso le perforanti delle collaterali non è in grado di garantire un rapido ed efficace svuotamento del sangue refluo da cute e sottocutaneo. In conseguenza di questo si attiveranno nuove vie di scarico alcune delle quali superficiali e quindi visibili. Da questo meccanismo prendono origine recidive varicose senza nuove comunicazioni con le vene profonde e complessi di reticolari e teleangectasie difficilmente trattabili con la scleroterapia perché la loro pressione venosa è alta, come se si trattasse di un drenaggio vicariante.

Questo concetto è confermato anche dallo studio di Thomas Korpf che ha dimostrato che nei pazienti senza la safena peggiora la varicogenesi, cioè la possibilità che vene sane diventino varicose.

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cosciagamba

Tratto safenico della  coscia e tratto safenico della gamba? Quali le differenze

Abbiamo fatto accenno alla comparsa di patologia alla coscia per ostacolato drenaggio post eliminazione della safena.

Viene quindi spontanea una domanda:

Nel futuro del paziente varicoso è più importante la safena di coscia o quella di gamba?

La eliminazione della safena si basa sul presupposto che nel futuro del paziente varicoso non accada più niente, come se stessimo curando una patologia neoplastica e non una geneticamente determinata.

Analizziamo una casistica interna.

Sono stati sottoposti a mappatura emodinamica 759 arti sottoposti a stripping e giunti alla mia osservazione per motivi random. Di questi è stata riscontrata una recidiva varicosa in 542 arti.

Le recidive erano così distribuite:

1. 48% di recidive dalla cross safeno femorale
2. 26% senza punti di fuga
3. 13% da perforanti del canale di Hunter
4. 12% da shunt pelvici
5. 0,7% da perforanti di gamba

 

Il 99% delle recidive origina quindi da problematiche insorgenti alla coscia e non alla gamba.

La recidiva di un punto di fuga già trattato o la comparsa di uno nuovo da origine in assenza della safena ad un quadro varicoso anarchico ed alla comparsa di varici topograficamente più estese di quelle presenti prima dell’intervento. In presenza della safena il punto di fuga nuovo o recidivo creerà un aumento di portata nella safena con conseguente possibile comparsa di nuove varici in corrispondenza del punto di rientro. Se il rientro sarà efficace è possibile che non si crei nessuna recidiva clinica.

In questa situazione quindi la presenza della safena alla coscia può rendere più semplice il trattamento di una recidiva o addirittura evitarlo.

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compenso

La safena come compenso della ostruzione di vene profonde

Un’altra situazione in cui è importante la safena anche se incontinente, è il compenso di una sindrome postflebitica restrittiva femoro poplitea ( cioè della chiusura definitiva dopo una trombosi venosa). Se la fibrosi dell’asse profonde include anche lo sbocco della femorale profonda, l’unico circolo vicariante possibile è quello safenico. Il quadro clinico che si crea nella situazione sopra descritto nei pazienti sottoposti a stripping è semplicemente drammatico.

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In conclusione la safena :

• Evita la comparsa di reticolari e telangectasie da ostacolato drenaggio, nonché le recidive senza punto di fuga
• Rende più semplice, o può anche rendere non necessario, il trattamento delle conseguenze di un nuovo punto di fuga
• Consente la formazione di un circolo vicariante in caso di sindrome restrittiva femoro poplitea.

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Video

Relazione congressuale dal titolo : ” Scusi dottore, ma se tolgo la safena, il sangue dove va? ”

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