Premessa

In ogni arto si trovano due assi safenici, la safena interna, detta anche grande safena, e la safena esterna, detta anche piccola safena. La Piccola Safena si trova nella faccia posteriore della gamba. Inizia al malleolo esterno e solitamente termina nella vena poplitea a livello della piega poplitea, nella faccia posteriore del ginocchio.

Anche  la piccola safena può divenire varicosa e necessitare in intervento di correzione.

L’Anatomia della Piccola Safena

La Piccola Safena , detta anche Safena Esterna, ha diverse variabili anatomiche , soprattutto per quanto riguarda il suo decorso a livello della fossa poplitea. La congiunzione fra questa vena e la Poplitea è detta Cross della Safena Esterna o della Piccola Safena. La cross non sempre si trova a livello della piega poplitea, ma può essere dislocata anche più in alto. In questo caso l’imbocco sarà più profondo e passerà attraverso tessuto muscolare. Questa particolarità anatomica può essere determinante nella scelta del trattamento.

L’Emodinamica della Piccola Safena

La Cross della Piccola safena oltre alle variabili anatomiche sopra descritte, ha anche delle particolarità emodinamiche, cioè relative a come ci scorre il sangue. In una vena varicosa, cioè in una vena in cui le valvole non funzionano più, normalmente il sangue scorre verso il basso durante la fase di rilasciamento della muscolatura, mentre durante la fase di contrazione il sangue viene spinto verso l’alto. Nella piccola safena invece può accadere che il sangue anche durante la fase di contrazione muscolare va verso il basso. Ciò è dovuto ad pressione anomala che durante la contrazione muscolare si viene a creare nella vena poplitea.

Questa particolare condizione emodinamica deve sempre essere ricercata durante l’esame eco-doppler. Per ricercarla bisogna conoscerne l’esistenza ( non è così scontato) e bisogna fare dei test di attivazione muscolare. Durante l’esame eco-doppler , fatto ovviamente con il paziente in piedi, si dovranno eseguire delle manovre che obbligano il paziente a contrarre e rilasciare la muscolatura in modo attivo e non le manovre di compressione manuale del polpaccio e successivo rilasciamento.

Considerazioni sulle scelte terapeutiche

Scelta della terapia in base alla posizione anatomica

La diversa posizione anatomiche della cross condiziona la sua profondità ed il decorso intramuscolare. L’accesso chirurgico quindi non sempre consente di fare una legatura della cross a raso della Vena Poplitea, in certi casi sarà quindi preferibile un trattamento con la sclero-mousse a quello chirurgico. Quando invece l’anatomia rilevabile con la ecografia ci fa presupporre la possibilità di un corretto approccio chirurgico, allora è da preferire la deconnessione chirurgica della cross.

Scelta della terapia in base al comportamento emodinamico

Molto importante è tenere in considerazione la presenza di un reflusso durante la contrazione muscolare, perché una interruzione chirurgica della cross in presenza di questa condizione emodinamica porta inevitabilmente ad una recidiva ed alla formazione di un cavernoma (grappolo di vene) in corrispondenza della legatura. Un cavernoma in quella sede non solo è molto difficile da rioperare, ma il reintervento non servirebbe a niente perché il cavernoma si riformerebbe di nuovo, non essendo possibile correggere l’aumento di pressione nella vena poplitea che ne è la causa. Quindi in presenza di questo tipo di reflusso bisogna astenersi dall’intervenire sulla cross e bisogna saperlo prima.

 

Prevenzione delle complicanze

A livello della cross della piccola safena decorrono accanto alla vena dei nervi molto importanti (in particolare lo sciatico popliteo esterno). I nervi hanno un aspetto durante l’intervento chirurgico molto simile alla vena e quindi possono essere confusi con quest’ultima. Una loro lesione accidentale durante l’intervento comporta danni alla sensibilità e soprattutto alla motilità della gamba molto importanti. Una lesione totale dello sciatico popliteo esterno fa si che il paziente non riesce più a flettere il piede e deve camminare un tutore. Questo tipo di complicanze deve essere assolutamente evitato. Come? In due modi:

1. Individuando con l’ecografia pre-operatoria il nervo e marcandone sulla pelle la sua posizione rispetto alla vena ( sapere che c’è ed esattamente sapere dove è è già più di metà dell’opera.
2. Facendo l’intervento in anestesia locale ed infiltrando con l’anestetico solo i tessuti superficiali. I nervi sono le ultime strutture che rispondono all’anestico ed il paziente, se il nervo viene “toccato” dal chirurgo avvertirà una scossa elettrica segnalandola all’operatore che di conseguenza si terrà lontano da quella nobile struttura.

Anche lungo il decorso della piccola safena alla gamba, e non solo nella piega del ginocchio, decorrono dei nervi. Lo stripping o la termoablazione laser dell’asse della safena esterna possono quindi causare danni a queste strutture.

 

Conclusioni

La Piccola Safena ( o Safena Esterna) è quindi una struttura da trattare con molte attenzioni per evitare danni non più riparabili e che possono determinare uno stato di salute peggiore di quello precedente l’intervento.