La cura CHIVA: Riflessioni sui criteri di scelta terapeutica, conservativi o demolitivi, nel trattamento delle vene varicose degli arti inferiori.

( questo articolo non è adatto ad un pubblico laico per la tecnicità dei contenuti)

La cura CHIVA è il trattamento conservativo emodinamico delle varici, il laser e le altre metodiche sono invece demolitive. L’emodinamicità va di pari passo alla conservazione del drenaggio venoso negli assi safenici ed in gran parte delle collaterali; è la caratteristica essenziale che contraddistingue questa metodica.

La superiorità a 5 e 10 anni dei  risultati della cura CHIVA nei confronti dello stripping è validata da 4 trials prospettici randomizzati  (RCT).

La cura CHIVA si basa su una rigorosa analisi cartografica delle varici eseguita in orto-dinamismo, è estremamente flessibile ed attuabile in tutti i casi di IVS (insufficienza venosa superficiale), indipendentemente dal calibro degli assi safenici e dalla taglia delle varici che non condizionano i risultati della metodica.

In considerazione di ciò e dei citati RCT, la cura CHIVA è per l’IVS il trattamento di prima scelta.

Tuttavia esistono  oggi numerose metodiche per trattare le varici ed è luogo comune affermare che il flebologo moderno deve selezionare i pazienti scegliendo quella più appropriata. Questo però non è vero, perchè la CHIVA è una strategia che si applica a tutte le vene varicose che coinvolgono la safena.

In relazione a questa realtà ci sono varie considerazioni che non possono essere trascurate:

1-     le varici sono state suddivise da C. Franceschi nel 1988 in vari tipi di circolazioni private ( shunts )  che tengono conto della presenza o meno di un punto di fuga e della sede del rientro del flusso retrogrado safenico. Le modalità del  rientro  non influiscono sulle scelte demolitive; al contrario la tipologia del punto di fuga dovrebbe essere sempre valutata in una prospettiva terapeutica sia demolitiva che conservativa;

2-     le metodiche per trattare le varici si possono raggruppare in demolitive e conservative emodinamiche( CHIVA ). Le cure demolitive comprendono i vari tipi di stripping e le tecniche di occlusione vasale quali  il laser endovenoso, la radiofrequenza, la scleromousse. La finalità è comunque sempre quella di sopprimere il tronco safenico e le collaterali;

3-     i criteri di scelta dovrebbero rispondere oggi alla Evidence Based Medicine. La EBM tiene conto dei risultati clinici, e cioè di quanto validato dai RCT. Le decisioni cliniche secondo EBM dipenderanno quindi dall’interazione fra  l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili ( RCT ) e l’esperienza del medico, che però non è esonerato da un aggiornamento professionale continuo.

Per quanto detto, l’etica professionale  nel trattamento delle varici si dovrebbe estrinsecare in:

1-     conservare ciò che è sano e cercare di recuperare ciò che può essere compromesso solo in modo reversibile;

2-     informare il paziente sulla possibilità di usare la safena per un eventuale by pass;

3-     informare il paziente sui risultati a distanza delle varie metodiche (RCT).

La tipologia del punto di fuga è l’elemento a comune dei vari trattamenti, demolitivi e conservativi. Analizzeremo con vari esempi come la chirurgia demolitiva non si rapporta con i patterns emodinamici dei punti di fuga, ma bensì quasi tutti li trascura.

Vediamo alcuni esempi e riflettiamo sulla scelta terapeutica:

1-     Varici safeniche ad origine ostiale con valvola terminale incontinente.

I fattori da prendere in esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle seguenti considerazioni:

a) è etico demolire una safena solo perché la cross è refluente, associandosi o meno all’incontinenza di altri tratti?  La maggior parte delle safene che oggi operiamo hanno un calibro inferiore ai 7  mm., non hanno gozzi, sono incontinenti in media per 3-4/6 della loro lunghezza, il loro calibro si riduce del 30-40 % dopo correzione emodinamica. Le safene tortuose sono < 1‰

b) la prospettiva dei risultati a distanza (RCT).

2-     Varici safeniche con incontinenza dell’arco safenico e continenza della valvola terminale. Riguardano il 45% delle incontinenze safeniche. Si associano nell’ 80% a safene che hanno un diametro  < 5 mm.

I fattori da prendere in esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle seguenti considerazioni:

a) è etico intervenire sulla cross safeno-femorale anche se continente ?

b) è etico demolire safene così piccole?

3-     Punti di fuga di origine pelvica: rappresentano punti di fuga che possono con facilità recidivare dopo il trattamento. La recidiva di un punto di fuga post stripping può dar luogo a recidiva di varici anche in distretti dove prima del trattamento non erano presenti vasi dilatati. In presenza della safena la recidiva varicosa da un punto di fuga è legata alla capacità aspirativa del punto di rientro e fintanto che  permane un equilibrio emodinamico non si hanno nuove varici.

Quali sono quindi le tecniche demolitive che trovano una indicazione logica nel trattamento di questo tipo di varici?

4-     Shunts ( circolazioni private ) sistolici ( che compaiono durante la fase di contrazione  muscolare ):  si ritrovano spesso sulla cross safeno – poplitea. Sono caratterizzati dalla presenza di un  reflusso non solo diastolico ( che compare durante la fase di rilasciamento muscolare ) , ma anche sistolico diastolico. Talvolta danno luogo ad un reflusso sistolico anterogrado ( diretto verso l’alto )  sulla vena di Giacomini. Il reflusso sistolico è dovuto ad un ostacolo al flusso nella rete profonda che determina un aumento della pressione laterale a livello popliteo. Non esistono, a mio parere, possibilità di trattamento per questa tipologia di varici nell’ambito della chirurgia demolitiva, in quanto uno shunt sistolico è equiparabile ad uno shunt vicariante e dunque non può essere soppresso .

In conclusione il  flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica ai pattern emodinamici sopra enunciati ed agli RCT, rispondendo così ai criteri che caratterizzano la EBM.

Nell’esperienza di chi scrive, in questa logica non trova spazio l’indicazione alle scelte demolitive.

1. CHIVA method for the treatment of varicose veins NewBellmunt-Montoya S, Escribano J, Dilme J, Martinez-Zapata M

Published Online by Cochrane Library , July 3, 2013

http://summaries.cochrane.org/CD009648/chiva-method-for-the-treatment-of-varicose-veins#sthash.ZF1NXEay.dpuf

1. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7
2.  Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31
3.  Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Estudio comparativo de dos técnicas quirúrgicas en el tratamiento de las varices de las extremidades inferiores: resultados tras cinco años de seguimiento]. Angiología 2006; 58(6):459–68.
4. P.Zamboni and all: Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)
5. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 . Art. No.: CD009648. DOI:10.1002/14651858.CD009648 .
6. Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c 
Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686.
7. Milone M, Salvatore G, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Milone Recurrent varicose veins of the lower limbs after surgery. Role of surgical technique (stripping vs. CHIVA) and surgeon’s experience.F. G Chir. 2011 Nov-Dec;32(11-12):460-3