La CHIVA si può definire un intervento o è una strategia?

L’ intervento CHIVA si può definire  un intervento per le vene varicose o è una strategia di trattamento delle vene varicose?

La CHIVA è un intervento come lo è la bruciatura della safena con il laser o lo stripping (asportazione chirurgica) ? La risposta è “No”. La CHIVA non è un intervento chirurgico ma una strategia di trattamento delle vene varicose che inizia con una mappatura emodinamica delle vene varicose da fare con l’eco-color-doppler.

 

La CHIVA è fatta di 3 diversi passaggi:

1. La mappatura emodinamica delle vene varicose, che si fa con l’Eco-Color-Doppler
2. La scelta della strategia, cioè la scelta dei punti in cui deviare il sangue.
3. L’intervento propriamente detto, cioè l’intervento chirurgico.

L’Eco-Color-Doppler

L’Eco-Color-Doppler ed ancor più la mappa emodinamica delle vene varicose, non sono un esame come, per esempio, una Radiografia. Per fare un esempio pratico, una volta fatta la Radiografia di una articolazione il paziente ha in mano una “Fotografia” con cui potrà consultare vari ortopedici per avere una parere su come trattare il suo problema.

Lo Stetoscopio è lo strumento che i medici si mettono alle orecchie per ascoltare il torace o il cuore. L’ Eco-Doppler è come uno stetoscopio. E’ il medico operatore che lo usa per ascoltare le vene varicose e che sceglie la posizione del paziente e le manovre che fa per fare in modo che le vene “producano un suono”. Quindi è il medico operatore che attraverso questo strumento esprime il proprio parere.

Quindi così come lo con lo stetoscopio il cardiologo e lo pneumologo esprimono il loro parere circa la malattia,  l’angiologo esprime il suo “parere” attraverso l’ecodoppler. La differenza è che l’ascoltazione con lo stetoscopio non viene prescritta dal medico di famiglia, ma l’Eco-Color-Doppler si. E così il paziente dopo che ha fatto l’Eco-Color-Doppler pensa di avere in mano un esame così come la glicemia o la radiografia del torace. Ma non è così.

Quali sono le variabili più importanti che influenzano il quadro che emerge dall’Eco-Color-Doppler?:

1. La posizione del paziente: il Doppler Venoso deve essere effettuato con il paziente in piedi in modo da sfruttare l’effetto della gravità a cui il flusso venoso è sempre sottoposto, con eccezione delle ore in cui il paziente dorme. L’esame effettuato con il paziente disteso porta a falsi positivi e consente l’acquisizione di molte meno informazioni sul flusso venoso soprattutto per quanto riguarda le vene varicose.
2. Le manovre che l’operatore compie durante l’esame. Il flusso venoso ha una velocità troppo bassa per essere rilevato dall’Eco-Color- Doppler. L’operatore deve quindi effettuare delle manovre per incrementare la sua velocità e studiare la funzione delle valvole venose e definire l’origine delle vene varicose. Queste manovre sono:
   1. Il test di Valsalva = consiste nell’invitare il paziente ad effettuare una compressione dei muscoli addominali in modo da aumentare la pressione nell’addome che si trasmette verso le gambe e  che consente di vedere se le valvole della safena funzionano bene.
   2. Il test di compressione rilasciamento. Consiste nello spremere il polpaccio in modo da far si che il sangue si sposti verso il cuore e vedere poi se al rilasciamento torna indietro. Se torna indietro vuol dire che le valvole non funzionano bene.
   3. I test dinamici : consistono nello spostare il baricentro del paziente in modo che contragga i muscoli della gamba dando al sangue una spinta verso il cuore e poi osservare cosa succede nella fase di rilasciamento. Nella cartografia delle vene varicose questo test è molto importante e si deve osservare con attenzione il flusso venoso durate entrambe le fasi, di contrazione e di rilasciamento della muscolatura.
   4. I test di compressione: consistono nella compressione di alcune vene varicose  mentre  si esegue l’ecodoppler e servono a vedere come cambia il flusso nel sistema venoso. Le compressioni in un certo senso simulano quello che succederà dopo l’intervento e vengono effettuate nei punti che l’operatore considera come importanti per la scelta della strategia. Questo vuol dire che è durante l’esecuzione della cartografia  eco-color-doppler che l’operatore sceglie la strategia, cioè dire definisce l’intervento per le vene varicose.

La Strategia

Che cosa si intende per Strategia: la strategia è l’arte di disporre le truppe prima della battaglia. Nel caso delle vene varicose si tratta di mettere in campo tutto ciò che serve per raggiungere la conservazione della safena e della sua funzione di drenare il sangue dei tessuti superficiali e la scomparsa delle vene varicose con il minimo di trattamento .

Le armi scelte in questa fase sono la chirurgia, la scleroterapia, l’elastocompressione e la terapia medica.

La Strategia quindi ha lo scopo di trattare con gesti minimi l’insufficienza venosa ( cioè le vene varicose) conservando la safena e ottenendo un ottimo risultato estetico, senza ricorrere alle flebectomie  (cioè alla asportazione delle vene varicose con micro incisioni). Questa parte richiede una grande esperienza perché alla fine dell’intervento il paziente avrà ancora le sue vene varicose visibili e sarà con il tempo che andranno a sparire. E’ ovvio che questa valutazione non ha parametri definibili come regole, ma è una valutazione che l’operatore fa con la sua esperienza data da tanti altri casi simili trattati e seguiti poi nel corso degli anni. Nella scelta della Strategia per il trattamento delle vene varicose entra non solo l’intervento chirurgico ma anche la scleroterapia.

La scleroterapia ha 3 diverse applicazioni:

1. Nel trattamento di punti di fuga (*)  che sono difficilmente raggiungibili chirurgicamente si può effettuare una legatura in un punto superficiale e trattare con una sclerosante il tratto di vena fra la legatura e la sua origine dalla vena profonda.  〈 (*)= comunicazioni vene profonde -> vene superficiali senza valvole che funzionano〉.
2. Nel completamento estetico di vene varicose molto estese. In questo caso dopo l’intervento si aspetterà un periodo variabile fra 1 e 3 mesi. In questo periodo le vene varicose dopo l’intervento andranno a ridursi di calibro ed a diventare meno visibili. A questo punto una scleroterapia leggera , eseguita da mani esperte, consentirà di raggiungere senza cicatrici e senza gli effetti collaterali tipici della scleroterapia (pigmentazione e nuovi capillari) un ottimo risultato estetico.
3. La scleroterapia può essere l’unica cosa che faremo per trattare alcune situazioni di vene varicose in cui la chirurgia non può essere efficace perchè raggiungere l’origine del punto di fuga richiede un intervento molto invasivo. Alcuni esempi:
   1. Vene varicose recidive dopo stripping che non hanno alla cross un moncone lasciato e non hanno segmenti safenici anintenzionalmente lasciati dallo stripping.
   2. Vene varicose che non coinvolgono la safena e che originano da punti di fuga che non sono trattabili con successo con la chirurgia. Alcuni esempi sono :
      1. le vene varicose che originano da perforanti del muscolo gluteo
      2. le vene varicose che originano da perforanti  sotto il ginocchio sulla faccia esterna della gamba
      3. le vene varicose che originano da perforanti della faccia esterna della coscia

L’intervento Chirurgico

L’intervento chirurgico per le vene varicose deve essere effettuato dallo stesso operatore che ha effettuato la cartografia. Quest’ultima dovrà essere fatta immediatamente prima dell’intervento e se si faranno più interventi nella stessa seduta la sequenza dovrà essere sempre cartografia->intervento , cartografia-> intervento ecc.

Perchè fare ecografia e mappa delle vene varicose immediatamente prima dell’intervento? Questa sequenza (ecografia->intervento) è importante perché l’ecografia è anche anatomia ed avere in memoria le immagini ecografiche permette un intervento più preciso, più rapido e meno invasivo. Queste immagini delle vene varicose che operatore memorizzerà sono tridimensionali e non fissabili su una fotografia o su uno schema. Anche in questo passaggio conta l’esperienza, dare occhio e memorizzare la posizione delle vene pensando a come poi saranno visualizzate durante l’intervento. Mentre l’ecografia nei tessuti molli ( e cioè delle vene varicose) non ha ostacoli e ciò che si vede corrisponde alla realtà, durante l’intervento chirurgico si vede solo ciò che viene messo alla luce. Se qualcosa durante l’intervento  manca all’appello (se all’ecografia c’erano 3 vene e all’intervento se ne vedono 2 vuol dire che la fase di isolamento delle vene varicose è stata incompleta e quindi si dovrà ricercare la struttura mancante finché non la si trova. Vuol dire che a volte su tagliettino di meno di un centimetro si perde più tempo che su uno più grande. Solo la sicurezza del chirurgo che l’ecografia (che lui stesso ha eseguito) non mente porta a questo risultato. Diversamente il chirurgo direbbe che l’ecografista si è sbagliato. E poi su chi ricade la colpa di un intervento non riuscito?

L’intervento viene preceduto dalla anestesia locale nei soli punti dove si deve intervenire. Anche questa sarà eseguita dall’operatore, mentre l’anestesista avrà solo il ruolo di sorveglianza del paziente e di monitorizzazione. Alla fine dell’intervento si faranno le medicazioni e la dove serve verranno applicate delle compressioni sulle vene varicose per aiutare il loro riassorbimento. La sede di queste compressioni sulle vene varicose viene marcata con un pennarello durante la l’ecografia ed è una cosa che fa parte della strategia.

Considerazioni sull’intervento CHIVA e sulle vene varicose in genere

I tre passaggi dell’ intervento conservativo delle vene varicose , ecografia, strategia e intervento sono quindi strettamente connessi. La loro pianificazione è in correlazione con l’esperienza dell’operatore che include pratica di diagnostica, di chirurgia, ma allo stesso pari esperienza di scleroterapia e di compressione elastica. In altre parole chi esegue la CHIVA, per avere buoni risultati, deve essere un flebologo, cioè uno specialista che cura solo le vene varicose e non uno che dedica alle vene varicose un giorno a settimana e gli altri giorni fa altre cose.

Le vene varicose sono una patologia complessa. Il loro trattamento può avere successo solo se mi mette in campo una “Task Forse” come sopra descritto. Questo è possibile solo se il medico sa fare una buona cartografia emodinamica e “maneggia” chirurgia , scleroterapia e elastocompressione allo stesso modo evitando di dare indicazioni chirurgiche la dove per la chirurgia non c’è spazio e viceversa.

La figura del Flebologo

Un Flebologo oggi deve:

1. Curare le vene tutti giorni e fare solo quello
2. Conoscere BENE l’emodinamica venosa e la diagnostica vascolare dinamica
3. Avere una formazione scleroterapica che gli consente, volendo, di trattare qualsiasi situazione. Questa è solo una potenzialità, perchè nessun emodinamista darà mai l’indicazione a distruggere la safena con le sclerosanti o con il laser , però è in grado di farlo.
4. Avere una esperienza chirurgica che gli consente di valutare prima in quali situazioni la chirurgia è indicata e dove no. Per esempio in una recidiva della cross safeno femorale si possono avere ottimi risultati selezionando i casi da rioperare e quelli da trattare con le sclerosanti.
5. Avere pratica di elastocompressione (fare bendaggi) per guarire le ulcere alle gambe e per comprimere le vene superficiali dopo chirurgia emodinamica, quando serve.

Conclusioni

La CHIVA non è un intervento chirurgico ma una strategia di trattamento delle vene varicose i cui risultati estetici e funzionali sono fortemente dipendenti dalla esperienza dell’operatore in tutte le arti della flebologia , scleroterapia inclusa.

 

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