Perchè scegliere la CHIVA

Inizio questo articolo su “Perché la CHIVA” con 3 domande che spero suscitino la curiosità del lettore..

  1. Può la chirurgia di exeresi ( cioè la chirurgia che cura togliendo qualcosa) curare una malattia ad origine genetica?   La risposta è NO. L’exeresi è l’asportazione di un tessuto , di una neoformazione o di un organo o di parte di esso. L’exeresi è una “mutilazione” dell’organismo necessaria a rimuovere un tessuto malato o un organo al cui interno si trova la malattia, per esempio una neoplasia. Il successo di questa asportazione è che il paziente sia guarito e che nella sua vita questa malattia o tumore, non si presenti mai più. Ma nella safena non c’è nessun cancro ! La safena è ammalata in conseguenza di una alterazione genetica che il paziente si porta dietro e che continuerà ad accompagnarlo per tutta la vita indipendentemente dalle cure. Quindi il paziente continua ad essere malato ma senza la safena.
  2. Scusi dottore, ma dove va il sangue quando la safena non c’è più? Questa è la domanda più frequente che fanno i paziente quando gli viene proposto di eliminare la safena. La risposta che gli viene data è: la safena è malata e deve essere tolta, il sangue passerà per le altre vene.     La risposta è SBAGLIATALa safena è una vena lunga un metro, non è una vena superficiale perché è protetta da una struttura rigida detta fascia superficiale, si trova in mezzo fra le vene superficiali e quelle profonde ( approfondimento) . Ha la funzione di raccogliere il sangue delle vene superficiali ed inviarlo in quelle profonde. Quando viene tolta il sangue viene fatto passare da vene non predisposte a questo scopo , con tutte le conseguenze del caso.
  3. Dottore cosa ne pensa della CHIVA? Risposta del medico che propone di toglierla: la CHIVA è superata per l’alto numero di recidive ed i pazienti che la fanno devono poi venire da me a toglierla.     Come si valuta l’efficacia di un intervento? Il parere dello specialista è importante?  NO , non lo è… chi lo dice? Lo dice la Medicina Basata sulle Evidenze . La Medicina Basata sulle Evidenze o EBM ( Evidence Based Madicine) o medicina basata su prove di efficacia identifica come strumenti di efficacia gli RCT di alta evidenza scientifica ( cioè prodotti in assenza di conflitti di interessi) e le Review di Società Scientifiche come la Cochrale Library. I risultati della CHIVA sono validati da 4 Trial Prospettici Randomizzati (RCT) e una Review della Cochrane Library.

Come dovrebbe essere la cura ideale delle vene varicose?

  1. Garantire il minor numero di recidive ed essere ben documentato nella letteratura scientifica internazionale
  2. Conservare la safena per un intervento salvavita ( by-pass coronarico o ripristino della circolazione arteriosa alle gambe).
  3. Offrire attraverso la safena la possibilità di una circolazione venosa secondaria ad una ostruzione delle vene profonde ( per trombosi o trauma)
  4. Essere adattabile a tutti i tipi di insufficienza venosa superficiale che coinvolgono la safena
  5. Conservare la funzione della safena di drenare (far defluire,scorrere) il sangue che arriva dai tessuti superficiali evitando la formazione di capillari e vene varicose reticolari
  6. Limitare l’evoluzione della malattia varicosa e di recidive in caso di formazione di nuovi punti di fuga
  7. Essere un intervento “leggero” non doloroso e che non richiede ricovero, eseguibile con una piccola anestesia locale.

1) La CHIVA ha il numero di recidive varicose più basso ed è ben documentata nella letteratura scientifica.

La cura CHIVA è ampiamente documentata nella letteratura scientifica. Ci sono 4 pubblicazioni scientifiche che dimostrano la sua efficacia

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26121003

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20224376

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17964822

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651168

La Review della Cochrane:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26121003

Altri articoli qui:

https://drive.google.com/file/d/0B9u_dUXdRAPYQzZJdi1UX20tX3M/view 

Questi articoli rispondono ai requisiti di evidenza richiesti dalla medicina Basata Sulle Evidenze (EBM)

Piamide EBM

La piramide mostra come gli RCT e la Review della Cochrane siano i criteri più importanti

Questa letteratura scientifica dimostra con i fatti e non con con le chiacchere che CHIVA è un intervento efficace che garantisce a 10 anni dall’intervento un numero molto basso di recidive ( si parla di 10 anni in riferimento agli studi scientifici anche se nella mia casistica personale ci sono pazienti operati oltre 20 anni fa che stanno benissimo).

2) La safena per la ricostruzione delle arterie chiuse

Questi articoli della letteratura scientifica dimostrano che la safena offre la possibilità di effettuare un intervento salvavita sulle arterie con risultati migliori.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20464717   review sull’ uso della safena nei by-pass  agli arti inferiori

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26253565

Altri articoli qui: https://drive.google.com/drive/u/0/my-drive

Inoltre le safene rimosse con lo stripping vengono rivendute alle Chirurgie Vascolari che le usano per i by-pass.

3) La safena come via di compenso circolatorio in caso di ostruzione delle vene profonde

Può accadere che le vene profonde subiscano un trauma o che una trombosi le chiuda in maniera definitiva. In queste situazioni la safena assume un ruolo di circolazione vicariante molto importante. Questa condizione rappresenta una indicazione in più a conservare la safena soprattutto nei pazienti che hanno una trombofilia congenita (tendenza alla coagulazione del sangue) che non richiede terapie anticoagulanti a vita.

4) Le Indicazioni della CHIVA

Esistono safene che devono essere rimosse/bruciate ( termoablazione) perchè non sono salvabili? La risposta è NO. Per tutte le varici safeniche è possibile effettuare un trattamento emodinamico conservativo ed in tutti i casi la safena sarà utile e limiterà l’evoluzione di questa malattia.

L’emodinamica ci può aiutare anche a risolvere inestetismi cutanei, come il “matting” ( addeensamento di capillari rossi finissimi che da lontano sembra un livido) conseguenza di una scleroterapia sbagliata.

Da ricordare !!!  non esistono indicazioni alla demolizione della safena. Selezionare i casi è indice di mancata esperienza nella cura CHIVA che io eseguo dal 1990.

5) La funzione di drenaggio della safena

Quando una safena è incontinente soltanto alcune collaterali sono varicose. La maggior parte delle collaterali di una safena incontinente sono sane e vi riversano il sangue dei tessuti superficiali. Questa funzione si chiama “funzione di drenaggio di una safena incontinente”. Rimuovere o friggere (termoablazione) la safena vuol dire chiedere alla natura di arrangiarsi a trovare una via di scarico accessoria per il sangue dei tessuti superficiali. E poiché la natura è predisposta per funzionare in un certo modo il riarrangiamento non sempre riesce bene e compaiono alla coscia capillari e vene varicose reticolari difficili da trattare con la scleroterapia a causa della pressione venosa che li ha formati.

6) Limitare l’evoluzione della malattia varicosa

Si parla di punto di fuga quando da una vena che mette in comunicazione le vene superficiali con quelle profonde perde la sua corretta funzione valvolare e consente il passaggio del sangue da una vena profonda ad una superficiale creando così una situazione patologica. E’ quello che spesso succede nella Cross Safeno Femorale .  Un punto di fuga deve essere interrotto con un intervento chirurgico che però non sempre è definitivo. Infatti può ricrearsi una vena che by-passa la chiusura effettuata dal chirurgo. Se questo accade il sangue che dalle vene profonde torna risalire nei tessuti superficiali deve crearsi delle vie di scarico per riguadagnare le vene profonde. Se la safena non è stata rimossa il punto di fuga riguadagnerà questa vena e da li troverà il rientro nelle vene profonde. Se la safena è stata rimossa la recidiva del punto di fuga alimenterò una nuove rete di vene varicose alla coscia dove prima non c’era niente, con notevole peggioramento estetico e funzionale del paziente rispetto a prima dell’intervento.

7) Ambulatorietà e mini-invasività della CHIVA

La scelta di un intervento dovrebbe per prima cosa scegliere l’efficacia e non la mini-invasività. In ogni caso la CHIVA è un intervento veramente semplice e mini-invasivo. In uno studio scientifico è stata paragonata l’invisività della CHIVA con quella del Laser Endovascolare e la CHIVA è risultata meno dolorosa .

Quindi la CHIVA ha 5 vantaggi rispetto alle altre metodiche nel trattamento delle vene varicose:

  1. La safena può essere utilizzata per un by-pass aorto coronarico o alle gambe. E’ quindi importante per un intervento salvavita.
  2. Dopo l’intervento la funzione di drenaggio della safena è conservata e ciò evita la formazione di capillari e varici reticolari
  3. Non togliere la safena riduce le possibilità di avere una recidiva in caso di comparsa di un nuovo punto di fuga o di recidiva di uno già trattato (ad esempio si riapre la legatura della safena all’inguine)
  4. In caso di occlusione ( per trombosi o per trauma) delle vene profonde la safena rappresenta una strada importante per il ritorno del sangue al cuore, anche se non ha le valvole funzionanti.
  5. I risultati a distanza della CHIVA sono documentati nella letteratura scientifica con il massimo grado di evidenza. Tutte le safene possono essere trattate con questa metodica ed in nessun caso c’è indicazione allo stripping o alla termodistruzione laser. Si possono curare situazioni disastrose o risolvere casi di inestetismi come i capillari.

 

Cosa offre il “Mercato” nel trattamento delle vene varicose oltre la CHIVA?

Le possibilità di trattamento delle vene varicose che oggi sono possibili sono davvero molteplici.  Su cosa si basa la scelta del trattamento del trattamento e come vengono presentati?

Metodiche chirurgiche

  1. Metodiche chirurgiche tradizionali che consistono nella asportazione della safena, presentate come risolutive ed indispensabili perché la safena è completamente rovinata e non è recuperabile. E’ vero? NO
  2. Metodiche chirurgiche mini-invasive, presentate come innovazioni risolutive, come la flebectomia di Muller e la tecnica ASVAL ( In Italiano qui). Non sono innovative e non sono risolutive. Nessun trial Prospettico Randomizzato ne dimostra l’efficacia. Ecco un esempio di pubblicità non confermata da studi scientifici : https://www.solution-varice.com/page8.html
  3. Metodiche presentate come innovazione perché realizzate con apparecchiature tecnologiche di ultima generazione. Sono una innovazione? NO perché altro non fanno che riproporre il vecchio intervento di stripping in maniera tecnologica, ma la sostanza resta la stessa: via la safena! Queste metodiche sono:
    1. Il Laser , detto anche EVLT che consiste nel bruciare la vena a temperature intorno ai 100 gradi

      Il Laser brucia la safena

      Schema di funzionamento dei trattamenti endovascolari

    2. La Radiofrequenza , che fa lo stesso del Laser ma a temperature più alte
    3. Il Clarivein, detto anche ” Moka” che consiste nell’introdurre nella safena prima una sonda che gira e graffia la parete interna della vena e poi nel riempirla di schiuma sclerosante
    4. Il Superglue ( glue in inglese = colla) che consiste nell’iniettare dentro la vena il cianacrilato ( Superattack )
    5. Il Vapore : cioè sparare dentro la vena vapore acqueo in modo da bruciarla.

Metodiche NON chirurgiche

  1. La Scleromousse : è la scleroterapia di ultima generazione. Consiste nell’iniettare nella vena una miscela di aria e liquido sclerosante ottenuta facendo passare il liquido dello sclerosante da una siringa ad un altra. Questo migliora molto i risultati della scleroterapia che è una metodica molto importante nel trattamento delle vene varicose.
                  Tuttavia la Scleromousse NON E’ UN METODO INDICATO NELLA CURA DELLE VENE VARICOSE perchè: 

    1. La scleromousse è una metodica demolitiva perché consiste nell’iniettare nella vena una sostanza capace di determinare una flebite chimica il cui effetto si traduce in una chiusura della vena trattata, il che in un certo senso equivale a toglierla.

      Ricanalizazione safena dopo scleroterapia

      Dopo la scleroterapia l’asse safenico può restare chiuso o si può ricanalizzare tornando più o meno come era o formare tanti piccoli vasi tortuosi al posto dell’asse venoso.

      La natura però dopo la iniezione sclerosante attiva i processi di scioglimento del trombo.  La vena si ricanalizza e le vene varicose ritornano fuori. E’ un po come dare l’antiruggine a pennello alla Torre Eiffel, quando sei in cima in fondo c’è la ruggine.

    2. La metodica viene presentata come non invasiva e non chirurgica e quindi piace ai pazienti. In realtà se fare una iniezione è poco invasivo, gestirne gli effetti lo è alquanto. Infatti quando la vena si trombizza inizia a fare male ed il paziente deve indossare una calza elastica o un bendaggio per contenerne gli effetti negativi fino a risoluzione dell’infiammazione. I trombi poi dovranno essere svuotati con delle punture, altrimenti resta una stria scura sulla vena trattata e vengono fuori dei fini capillari rossi.
    3. Come accennato al punto B, i risultati estetici della scleroterapia non sono affatto buoni perchè possono con facilità restare delle strie scure sulle vene trattate e comparire fini capillari rossi. Questo in particolare succede nel trattamento delle varici cosiddette a sciarpa alla coscia.
    4. Una vena trattata con le sclerosanti è una vena che avuto una flebite. Lei userebbe una vena che è stata trombizzata  per fare un by-pass al cuore?
  2. La TRAP : questo è un nome di fantasia al cui interno c’è la parola “rigenerativa” che fa pensare ad una vera cura e quella “tridimensionale” che fa pensare ad una ristrutturazione a tutti i livelli. Quindi il nome è ricco di aspettative positive. Tuttavia questo trattamento “miracoloso” è presente solo in Italia. Non esiste alcuna documentazione scientifica ( RCT )  di supporto a questa proposta terapeutica che altro non che una scleroterapia fatta con farmaci a basso dosaggio, come fanno del resto moltissimi scleroterapeuti.  La particolarità è che è  presentata al paziente come una innovativa rivitalizzazione delle vene malate e ciò piace ai pazienti che amano sentirsi raccontare favole. I commenti dei pazienti confermano quanto sopra.

E’ possibile effettuare trattamenti conservativi sulla safena con le metodiche endovascolari?

La risposta è NO.  Di questo argomento ho già parlato anche in questo post sulla scleroterapia.

I presupposti della CHIVA sono di deviare il sangue dalle vene malate nelle vene sane riducendo la portata della safena attraverso la chiusura del punto di fuga. Queste “deviazioni” devono essere effettuate interrompendo una vena nel punto in cui origina da un altra. Questa interruzione deve essere fatta in maniera molto precisa legando la vena nel punto esatto in cui essa origina senza lasciare alcun moncone con il vaso di origine. Questo perché all’interno del vaso la pressione è regolata da una legge fisica che si chiama Legge di Laplace. Questa legge dice che a parità di pressione se il raggio aumenta , aumenta la tensione  a cui la parete del vaso è sottoposta ( cioè P=2T/r ). Le metodiche endodovascolari ( Laser e Scleroterapia) chiudono il vaso attraverso la induzione di una flebite ( di origine chimica per la scleroterapia e di origine fisica per il Laser). Questa chiusura però passa attraverso un meccanismo infiammatorio, di irritazione della vena , e questa si può fermare prima della confluenza dei due vasi o estendersi all’interno del lume del vaso che non volevamo trattare.

Conseguenze di scleroterapia/laser di una collaterale safenica.

Conseguenze di scleroterapia/laser di una collaterale safenica.

Supponendo che vogliamo chiudere una collaterale che origina dalla safena, nel caso in cui la obliterazione si fermi prima avremo una ricanalizzazione precoce con possibilità di formazione di capillari. Nel caso in cui invece la sclerosi/obliterazione  si estenda all’asse safenico abbiamo effettuato un trattamento demolitivo della safena .