CHIVA e ASVAL

ASVAL non salva la safena. Vediamo di cosa si tratta ASVAL ed analizziamo i presupposti su cui si basa questa operazione

Premessa

ASVAL e CHIVA sono due acronimi che derivano dalla lingua Francese. ASVAL vuol dire Ablation Souscutane de Varices in Anestesie Locale ( asportazione delle varici sottocutanee in anestesia locale) e CHIVA vuol dire Cura Emodinamica della Insufficienza Venosa Ambulatoriale.

Presupposti Emodinamici

ASVAL si basa sulla teoria ascendente delle varici, CHIVA su quello che è riscontrabile al momento della visita.

Vediamo cosa vuol dire Teoria “Ascendente” e cosa è la “Discendente”

Queste due teorie prendono in esame il fatto che le vene varicose inizino nella parte bassa della gamba e poi si estendano alla coscia ( ascendente) oppure che sia la formazione di un punto di fuga ( ad esempio la cross safeno femorale ) che causerebbe a cascata vene varicose prima alla coscia e poi alla gamba. A queste due si può affiancare una terza ipotesi, che le vene varicose si formino a macchia di Leopardo, cioè senza una progressione definita.

La teoria ascendente

Secondo i sostenitori di questa teoria, la dilazione delle vene inizierebbe alla gamba perché li la pressione idrostatica è maggiore e le vene non hanno la protezione della fascia, cioè sono nel sottocute. La dilatazione di queste vene avrebbe poi un effetto aspirativo sulle vene poste alla coscia determinandone la incontinenza ( cioè facendole ammalare). Si formerebbe cioè prima una dilatazione delle vene e poi la incontinenza delle loro valvole. Questo effetto aspirativo è chiamato “effetto reservoire”

Critiche alla teoria ascendente

1. Cosa è l’effetto Rervoire. I sostenitori della ASVAL chiamano la dilatazione delle vene in distalità “effetto Reservoir” (effetto riserva) . In fisiologia questo effetto viene definito  come un sistema di ammortizzamento delle variazioni di pressioni nel sistema venoso grazie alla compliance della parete che consente un aumento di volume importante con aumento di pressione debole ( almeno fino al raggiungimento della massima distensione), cioè la vena si dilata per consentire un aumento di volume mantenendo bassa la pressione all’interno del vaso. Questo effetto è parte del normale funzionamento del sistema venoso e non ha niente di patologico. Non può “passivamente” causare il malfunzionamento per aspirazione delle vene alla coscia perché ciò e contro le leggi della fisica che dicono che ogni movimento di liquido ha bisogno di una fonte di energia. Cioè il sangue da solo non si muove. 

2. Viene prima la dilatazione o il reflusso? Secondo ASVAL la dilazione delle vene precede il reflusso valvolare. Uno studio epidemiologico , lo studio Bochum, uno studio fatto facendo il doppler a 740 ragazzi seguiti dall’età di 10-12 fino a 18-20 anni, dimostra esattamente il contrario, e cioè che il reflusso nelle vene avviene prima della loro dilatazione.

3. La parete della safena ha un ruolo ? La causa della incontinenza delle vene non è la pressione idrostatica nelle vena della gamba, ma una debolezza della parete, come dimostrato da questo studio e da altri.

4. Come agirebbe la pressione idrostatica? Non è la pressione idrostatica all’interno della vena che la fa dilatare, ma la presenza di un flusso turbolento dovuto ad un aumento di velocità. A sua volta la velocità del flusso dipende dalla differenza di pressione fra due punti della circolazione presi in considerazione . Per rendere chiaro questo concetto si possono fare due esempi:

   1. Se prendiamo una vena e ci facciamo un by-pass al cuore, il by-pass funzionerà benissimo e la vena non si dilata. Ciò perchè le pressioni all’inizio ed alla fine del by-pass si equivalgono. Se invece facciamo una fistola artero-venosa, cioè si collega una vena con un arteria, la vena si dilaterà moltissimo. Ciò perché le pressioni ai due poli del by-pass sono molto diverse ( le fistole arterovenose servono per fare la dialisi renale)

      

   2. Le vene varicose sono una patologia che compare nell’uomo che cammina. L’uomo che non cammina non ha vene varicose. Lo sviluppo delle vene varicose avviene a causa degli aumenti di velocità di flusso che avvengono grazie all’azione della pompa muscolare. Il sangue nella safena incontinente (senza valvola funzionanti) scende verso una zona dove la pressione è più bassa . La pressione alla gamba viene abbassata dall’azione della pompa muscolare durante il cammino.  Infatti i pazienti che non camminano (paraplegici) hanno le gambe gonfie ma non hanno vene varicose e se un paziente con le vene varicose smette di camminare (incidente stradale, ictus) le sue vene varicose spariranno. Ciò non vuol dire che camminare fa male  solo che camminare non cura le vene varicose!

5. Non è possibile documentare con l’eco-color-doppler l’evoluzione ascendente delle varici.

   Con l’eco-color-doppler vediamo la direzione di un flusso in una vena e NON se le valvole funzionano o no. Cioè abbiamo una informazione indiretta sul funzionamento delle valvole che ci viene dalla direzione del flusso. Se il flusso ha una direzione inversa rispetto alla direzione delle valvole allora vuol dire che le valvole non funzionano.  Solo che la direzione delle valvole non è l’unico elemento che condiziona la direzione di un flusso.  Il primo principio della termodinamica dice che per avere un flusso occorre avere una energia, cioè un gradiente di pressione. Un gradiente di pressione è la differenza di pressione fra due punti. Se abbiamo un tubo pieno di acqua messo in verticale ed in fondo c’è un rubinetto, se fra il rubinetto ed il tubo non è interposto alcun ostacolo, quando apriamo il rubinetto il tubo si svuota. Se noi avessimo l’intero tratto della safena alla coscia senza valvole funzionanti non potremmo saperlo fino al momento in cui non si forma una comunicazione con distretto a pressione più bassa, cioè si forma un gradiente o se volete si può dire che si è aperto il rubinetto.  Quindi non è possibile con l’eco-color-doppler documentare la progressione ascendente della insufficienza venosa  perchè la documentazione di incontinenza valvolare è dipendente dalla presenza  di un gradiente. 

   Quindi la Teoria Ascendente su cui si basa ASVAL   NON   è dimostrabile.

In quali casi si “potrebbe” applicare ASVAL?

L’indicazione a fare ASVAL si basa sul test del rientro della collaterale. Questo test consiste nel documentare la scomparsa del flusso verso il basso nella safena comprimendo la collaterale.  Questo test è stato introdotto da Claude Franceschi nel 1989 e ripubblicato da Mark Bailly nel 1995 sulla Enciclopedie Medico Chirurgicale. Quindi il test è nato in casa CHIVA e non ASVAL.

 

Ed è dal 1992 che nella strategia CHIVA è stata introdotta la deconnessione della collaterale per eliminare il reflusso, ma non in tutti i casi esiste una collaterale da comprimere e non sempre la compressione della collaterale ripristina la continenza della safena , cioè interrompe il flusso verso il basso. Queste sono situazioni a sfavore di ASVAL, ma non di CHIVA che si adatta sempre al tipo di vene varicose.

Perchè l’interruzione della collaterale blocca il flusso verso il basso

Immaginiamo la safena come un tubo messo in verticale e pieno di liquido. In questo tubo il flusso andrà verso il basso solo se all’interno con ci sono sistemi di ritenuta che impediscono al liquido di scendere ( quelle che gli idraulici chiamano valvole di ritenuta e che noi paragoniamo alle valvole della safena ). Quindi il sangue scende se non ci sono valvole funzionanti. Questa condizione però non è sufficiente perché se anche il tubo non ha valvole ma il rubinetto in fondo al tubo è chiuso in esso non avremo alcun movimento di liquido. Il liquido comincerà a scendere quando apriremo il rubinetto. Nella safena, anche se non ha valvole che impediscono al sangue di andare verso il basso, il flusso verso il basso avviene solo se è in comunicazione con un sistema dove la pressione è più bassa, cioè le vene profonde. Se fra la safena e le vene profonde è interposta la collaterale, chiudendo la collaterale interrompo il circuito ed il flusso si blocca. Ma se la safena al di sotto della collaterale è priva di valvole , la interruzione della collaterale non interrompe il circuito ed il flusso nella safena non si arresta. Queste condizioni, così sommariamente schematizzate, si ritrovano nelle vene varicose, che, come sapete, non sono tutte uguali.

Quando si può fare ASVAL

Quindi non sempre si può fare ASVAL. Esistono inoltre altri fattori di carattere emodinamico che rendono inefficace questa operazione e che sono spiegati in questo video ( che è in Inglese ! )

Gli stessi autori di ASVAL ammettono che la metodica è eseguibile solo in alcuni casi:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24843088   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25729076 .

Quindi ASVAL si può fare in meno del 10% circa delle vene varicose safeniche

La flebectomia della collaterale è necessaria?

La flebectomia, cioè la asportazione delle vene varicose con micro-incisioni come la Flebectomia secondo Mueller, è secondo ASVAL necessaria per un buon risultato.

Abbiamo spiegato sopra che l’effetto reservoire non esiste e che la dilatazione della collaterale non ha alcun ruolo nello sviluppo delle vene varicose. Quindi la flebectomia non cura la malattia varicosa.

E da un punto di vista estetico? si devono togliere le vene per avere un buon risultato estetico? La risposta è NO, perché una volta che abbiamo deconnesso la collaterale la sua portata (flusso del sangue ) diminuirà e camminando la vena verrà collassata, sparendo. Questo effetto fa si che la vena piano piano recuperi il suo calibro normale e lasua elasticità e quindi non sia più visibile.

Quando si può fare CHIVA e quali sono i suoi risultati

CHIVA è una operazione mini-invasiva che si applica a tutti i casi di vene varicose della safena ed anche ad altre situazioni più complesse e non ci sono motivi di esclusione. CHIVA si può fare nelle safena piccole come in quelle di grandi dimensioni ed suoi risultati a distanza sono ottimi come confermato da una Review della Cochrane Library (che è il massimo requisito in letteratura per la conferma della efficacia di una operazione) .

Di seguito un esempio di CHIVA in una safena di enormi dimensioni.

Per saperne di più:

e anche :

 

CONCLUSIONI

ASVAL è una operazione che è efficace solo nelle safene piccole mentre in tutti gli altri casi o in caso di ricomparsa del reflusso gli stessi autori propongono di ricorrere alla eliminazione della safena. La eliminazione della safena con qualsiasi metodo ( stripping , Laser o scleromousse) non è mai contemplata nella strategia CHIVA. Cioè con CHIVA in nessun caso si ricorrerà mai a celebrare il funerale della safena.