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| CHIVA e altre metodiche > Criteri di scelta nel trattamento delle varici, demolitivo o conservativo
Il flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica ai pattern emodinamici sopra enunciati ed agli RCT, rispondendo così ai criteri che caratterizzano la EBM.

Nell'esperienza di chi scrive, in questa logica non trova spazio l'indicazione alle scelte demolitive


E la chirurgia conservativa?


(riflessioni sui criteri di scelta terapeutica nel trattamento delle varici)


 


 


La cura CHIVA è il trattamento conservativo emodinamico delle varici. L'emodinamicità, cioè la conservazione del drenaggio venoso negli assi safenici ed in gran parte delle collaterali, è la caratteristica essenziale che contraddistingue questa metodica.


La superiorità a 5 e 10 anni dei  risultati della cura CHIVA nei confronti dello stripping è validata da 4 trials prospettici randomizzati ( RCT ). Poiché lo stripping è considerato il Gold Standard delle terapie demolitive, tutto quanto vale per le altre metodiche demolitive verso lo stripping, vale di riflesso verso la CHIVA.


La cura CHIVA si basa su una rigorosa analisi cartografica delle varici eseguita in orto-dinamismo, è estremamente flessibile ed attuabile in tutti i casi di IVS, indipendentemente dal calibro degli assi safenici e dalla taglia delle varici che non ne condizionano i risultati.


In considerazione di ciò e dei citati RCT, la cura CHIVA è per l'IVS il trattamento di prima scelta.


Tuttavia esistono  oggi numerose metodiche per trattare le varici ed è luogo comune affermare che il flebologo moderno deve selezionare i pazienti scegliendo quella più appropriata.


In relazione a questa realtà ci sono varie considerazioni da fare:


1-       le varici sono state suddivise da C. Franceschi nel 1988 in vari tipi di circolazioni private che tengono conto della presenza o meno di un punto di fuga e dalla sede del rientro del flusso retrogrado safenico. Le modalità del  rientro  non influiscono sulle scelte demolitive, mentre dovrebbe essere sempre  valutata la tipologia del punto di fuga.


2-       Le metodiche per trattare le varici si possono raggruppare in demolitive e conservative emodinamiche. Le cure demolitive comprendono i vari tipi di stripping e le tecniche di occlusione vasale quali  il laser e.v., la radiofrequenza, la scleromousse. La finalità è comunque sempre quella di sopprimere il tronco safenico e le collaterali.


3-       I criteri di scelta dovrebbero rispondere oggi alla Evidence Based Medicine. La EBM tiene conto dei risultati clinici, e cioè di quanto validato dai RCT. Le decisioni cliniche secondo EBM dipenderanno quindi dall'interazione fra  l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili e l'esperienza del medico, che però non è esonerato da un aggiornamento professionale continuo.


Per quanto detto l' etica professionale  nel trattamento delle varici si dovrebbe estrinsecare in:


1-       conservare ciò che è sano e cercare di recuperare ciò che può essere reversibilmente compromesso


2-       informare il paziente sulla possibilità di usare la safena per i by pass


3-       informare il paziente sui risultati a distanza delle varie metodiche (RCT)


 


La tipologia del punto di fuga è l'elemento a comune dei vari trattamenti, demolitivi e conservativi. Analizzeremo con vari esempi come la chirurgia demolitiva non si rapporta con i patterns emodinamici dei punti di fuga, ma bensì tutti li trascura.


Vediamo alcuni esempi e riflettiamo sulla scelta terapeutica:


1-       Varici safeniche ad origine ostiale con valvola terminale incontinente.


 I fattori da considerare  per la scelta terapeutica sono:


         E' etico demolire una safena solo perché la cross è refluente, associandosi o meno all'incontinenza di altri tratti?  La maggior parte delle safene che oggi operiamo hanno un calibro inferiore ai 7  mm., non hanno gozzi, sono incontinenti in media per 3-4/6, il loro calibro si riduce del 30-40 % dopo correzione emodinamica. Le safene tortuose sono < 1


         risultati a distanza (RCT)


2-       Varici safeniche con incontinenza dell'arco safenico e continenza della valvola terminale. Riguarda il 45% delle incontinenze safeniche. Si associa nell' 80% a safene che hanno un diametro  < 5 mm.


Considerazioni:


         E' etico intervenire sulla cross SF anche se continente?


         E' etico demolire safene così piccole?


3-       Shunts di origine pelvica: rappresentano punti di fuga che possono con facilità recidivare. La recidiva di un punto di fuga post stripping, da luogo a recidiva di varici anche in distretti dove prima del trattamento non erano presenti. In presenza della safena la recidiva varicosa dopo recidiva di un punto di fuga è legata alla capacità aspirativa del punto di rientro e fintanto che  permane un equilibrio emodinamico non si hanno nuove varici.


Quali sono le tecniche demolitive che trovano una indicazione logica nel trattamento di questo tipo di varici?


4-       Shunt sistolici:  si ritrovano spesso sulla cross safeno poplitea. Sono caratterizzati dalla presenza di un  reflusso non solo diastolico, ma anche sistolico. Talvolta danno luogo ad un reflusso sistolico anterogrado sulla vena di Giacomini. Il reflusso sistolico è dovuto ad un ostacolo al flusso nella rete profonda che determina un aumento della pressione laterale. Non esistono, a mio parere, possibilità di trattamento per questa tipologia di varici nell'ambito della chirurgia demolitiva.


 


In conclusione il  flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica ai pattern emodinamici sopra enunciati ed agli RCT, rispondendo così ai criteri che caratterizzano la EBM.


Nell'esperienza di chi scrive, in questa logica non trova spazio l'indicazione alle scelte demolitive.


 


Bibliografia:


 


1-       La Cure CHIVA  - C.Franceschi   Editions de L'Armancon 1988


 


2-       Principles of hemodynamics - C.Franceschi, P.Zamboni - Nova Publishers 2009


 


3-       Varicose Vein Surgery. Stripping versus the CHIVA method:                                                                                                                                a Randomized Controlled Trial                                                                              


Josep Oriol Pares and al. 


Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.com


 


4-       Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial


P.Zamboni and all


Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)


 


 


5-       Clinical and  random study comparing two, surgical techniques for  varicose vein treatment: immediate results


Iborra and all


Angiologia 2000:6, 253-258


 


6-       Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA):
a Long Term Randomised Trial
.


Carandina, C. and al.


Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011


 


 


 


Autore:


Ermini Stefano


Via Tizzano, 18 Grassina ( Firenze )


Tel. & fax 055643045 3396556648


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