Considerations on sclerotherapy

Phlebology cannot exist without sclerotherapy.

In my clinical practice, I never use any procedures to demolish the saphenous axe.

I use sclerotherapy in post-stripping recurrence where the reflux point is not surgically accessible, as well as in aesthetic finissage following haemodynamic surgery on the disconnected  tributaries

My first (and only) work on ultrasound-guided sclerotherapy was presented at the UIP Conference in Montreal in 1992.

Sclerotherapy is a radical technique which consists in triggering a chemical phlebitis followed by the activation of fibrosis and thrombolysis mechanisms. The prevalence of one or the other will determine the final outcome of the reaction.

The critical point of sclerotherapy is the treatment of reflux points (diastolic), where the magnitude of the gradient frequently determines recanalization.

The gradient which affects a retrograde flow is influenced by the type of shunt (closed or open) and by the return capacity of the re-entry points, which in turn determine the filling volume and therefore the saphenous calibre, a discriminating factor for the results.

The “staying power” of sclerotherapy is conditioned by the presence of extensive treated segments and the absence of compressible areas.

This means that segmentary sclerosis is not easy to perform and, should the procedure be successful, it will not have a lasting result.

Limiting the segment that the sclerosis affects does not ensure achievable certainty,  because if the diffusion of the sclerosys can be limited, the extent of the inflammatory process and subsequent  thrombosis cannot be determined with certainty.

Therefore I believe that sclerotherapy continues to be a demolishing  technique capable of controlling the varicose disorder provided that the patient is frequently monitored and treatments are repeated.

This is however a condition that is partly common to all methods.

In the case of closed shunts (i.e. saphenous veins with incontinent terminal valves) the entire saphenous vein must be treated and the problem becomes a more or less precocious recanalization. In the open shunt (continent terminal valve) the action cannot be solely limited to the collateral vein because the sclerosis will never heal smoothly.

An open question is therefore, how does one define the concept of “recurrence” in sclerotherapy.

Recanalization is an integral part of the method. The recanalization of the reflux point and saphenous axe does not necessarily need to be retreated.

The recanalization of the saphenous axe occurs at a reduced calibre and with a parietal fibrosis which  prevents the adjustment of the filling volume  in the shunt flow.

In comparison to the initial condition, the filling volume is reduced.

The energy of the system is therefore partially reduced, even if the pressure column is not fragmented.

The pump’s activity tends to increase the velocity of the retrograde diastolic flow so, over time the filling volume will increase and as a result, so will increase the saphenous calibre which will go hand in hand with the reduction of the parietal fibrosis.

The arrangement of the re-entry point will be decisive in regards to the clinic and the symptomatology.

The re-entry point in a  collateral vein means that when the saphenous axe is re-canalized, the varicose veins will reappear.

If the re-entry point is placed on the saphenous axe, the recanalization of the vein with respect to the vessel flow at the height of the hydrostatic column and systolic events, the development of trophic disorders will be influenced.

In order to evaluate the results, prospective randomized trials must be organized starting with a uniform patient classification which can only be carried out by combining the CEAP with the shunt classification proposed in 1998 by the European Society of Chiva Operators, and where check-ups are carried out by independent operators.

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Le interessanti riflessioni e domande di un paziente

Scambio di e-mail con un paziente affetto da vene varicose a cui è stato proposto un intervento di stripping della safena e che chiede informazioni sulla CHIVA e sul perchè fra i medici ci sono opinioni discordi.

Il Paziente:

Salve prof. Ermini!

Ho problemi di vene varicose ad entrambe le gambe, e quindi mi sto interessando alle varie metodiche atte a, se non di risolvere, quanto meno alleviare questo mio annoso problema.

Tra le varie tecniche chirurgiche, ho trovato anche il metodo CHIVA, di cui lei mi pare di capire sia un fautore nonché uno dei massimi esperti in Italia.Per farla breve, ho trovato però in internet anche rilievi non proprio positivi a tale metodica, tipo quanto asserito in questa pagina web, di cui le riporto il link:http://web.tiscali.it/afunc/chivaref/miscella/tmed1293.htmVorrei sapere che cosa lei può rispondere a quanto affermato in tale relazione, nella quale vengono esposte criticità applicative nonché di beneficio rispetto all’intervento di stripping classico.

La ringrazio per l’eventuale risposta, sperando che mi possa aiutare a chiarire le idee, viste le diverse e contrapposte scuole di pensiero che ci sono in merito alla trattazione delle varici, che di sicuro non aiutano i pazienti a prendere decisioni con cognizione di causa, ma se mai li confondono ulteriormente.

Risposta Prof. Ermini

Salve Sig Paziente,

Il link che lei mi allega lo ho visto qualche anno fa ed adesso, scusi la mia franchezza, non ho interesse ad andarlo a rileggere.

La storia che altri che non fanno la CHIVA la criticano è un fenomeno diffuso , veda anche http://www.senzavarici.com/it/Informazioni/Not-applied-proceures/Metodo-CHIVA  , d’altra parte chi scrive sul web non ha confronto diretto con nessun altro specialista, a meno che non sia un blog.

L’idea che mi sono fatto è che è un po la storia della volpe e l’uva, ma così come la volpe dice sciocchezze anche i colleghi contrari spesso cadono in difetto.

Paziente e dottoreDiverso è esporre le proprie opinioni in un contesto di specialisti come in questo caso , in cui in soldoni dico alla platea che la CHIVA non è diffusa perchè chirurghi vascolari ed angiologi non sempre sanno come funziona il sistema venoso, questo è il video : http://youtu.be/2j3_CJ0H7N0   .

La validità di una metodica non emerge dalle chiacchere di questo o quello specialista, indipendentemente dalla sua carica istituzionale ( primario o assistente) ma da studi classificati come trials prospettici randomizzati di evidenza A e da review della Cochrane Library  http://www.veneinforma.com/TrattamentiConservativi/EvidenzeScientifiche.html .

Questa è una discussione fra specialisti pubblicata senza restrizioni  http://www.flebologiaitaliana.it/forum/forumiocosafarei.html

In ogni caso, se lei pensa che il problema delle varici possa essere risolto con una logica di bonifica di tipo oncologico che ha come presupposto che nella vita del paziente operato non si riformi più nienete ( IMPOSSIBILE trattandosi  le vene varicose di una mallattia ereditaria, cronica ed evolutiva !!! ) il panorama di scelta è ampio, dal vecchio stripping alle “moderne” metodiche per cucinare la safena senza toglierla ( lase, schiuma, vapore colla etc etc ….  ). Se invece pensa che di una malattia ereditaria non si guarisce e che la safena anche se incontinete può servire a qualcosa , ecco un esempio http://youtu.be/Fd_FZL3hshc  , allora la CHIVA merita un ripensamento.

Come vede le ho citato fatti ed esempi concreti al posto delle chiacchere …

Cordiali saluti

PS: diffidi anche di coloro che fanno varie tecniche ed anche la CHIVA e dicono che nel suo caso non si può fare , ahahah …

Altri articoli su www.chiva.it

Risposta del Paziente

Salve prof. Ermini!

Intanto la ringrazio per la risposta. Alcuni dei link che mi ha suggerito li avevo già visti. Così come ho visto le varie diatribe tra chi sostiene una tecnica e chi ne sostiene un’altra o altre. Ad essere sincero è proprio questa varietà di soluzioni prospettate in base a tecniche diverse che mi ha sempre lasciato perplesso, e mi lascia tuttora perplesso. Mi chiedo come sia possibile che nel campo medico, in cui il principio scientifico dovrebbe farla da padrone, ci siano invece mescolate “un’accozzaglia” di proposte risolutive per quanto riguarda il problema varici. Anche il fatto di strappare vene per risolvere il problema, a me sinceramente mi sa tanto di intraprendere una via breve, togliendo appunto ciò che appare in superficie, ciò che è visibile agli occhi come evidenza dell’insufficienza venosa. Io non sono medico, ma mi pongo questa domandina: “se la natura ha creato la safena e le altre vene, queste dovranno servire a qualcosa, no?? Quando vengono tolte, chi è che svolge le funzioni che prima erano appannaggio di tali vene? Già quasi una quindicina di anni fa (io ho 46 anni), mi recai  presso uno studio di un flebologo, il quale dopo avermi fatto un esame (credo un doppler o qualcosa del genere con un apparecchio che aveva in una valigetta,  passandomi una sonda sulla gamba), mi disse che dovevo effettuare lo stripping della safena alla mia gamba sinistra.  Me ne scappai a “gambe levate” (mi passi la battuta) al solo pensiero di vedermi togliere un pezzo del mio corpo!! E io al mio corpo e ai suoi vari pezzi, ci sono affezionato per quanto possano essere malandati!! Quindi come capirà ho intrapreso la terza via tra le possibili, ossia quella di non fare praticamente nulla, e di tenermi il problema per tutti questi anni. Ho poi sperimentato anche altre vie meno invasive, ma su questo preferisco sorvolare.

Quindi tutto ciò per dire che sono profondamente deluso della classe medica, per questo comportamento della categoria. Non lo so se questo andazzo sia dovuto a pressappochismo, a voler spillare soldi alla gente, o a manie non so di che cosa. Non dico che tutti i medici siano così, me ne guarderei bene. Magari ci sarà anche chi è convinto che il proprio metodo di cura sia il migliorare, ma questo non vuol dire che alla base non ci sia pressapochismo, e ciò è altrettanto grave di chi vuole spillare soldi.

Come si fa ad asserire delle quasi certezze  se non si ha  uno studio comprovato, validato da conferme con il metodo scientifico? Tutto il resto sono chiacchiere da bar. Comunque questo resta un mio pensiero, e forse un mio sfogo e rammarico.

Per quanto riguarda il secondo punto, so bene che la varici sono una malattia ereditaria, cronica ed evolutiva, anche se nel mio caso credo ci siano state anche concause che abbiano favorito il suo manifestarsi. Ed è proprio per questo che nella mia email precedente le ho scritto, contemplandole tutte: “mi sto interessando alle varie metodiche atte a, se non risolvere, quanto meno alleviare questo mio annoso problema.”

Quindi capisco anche che preservare, conservare una vena in linea di principio generale dovrebbe essere meglio che toglierla, se poi quella vene riesce ugualmente a trasportare sangue e nel contempo a non essere più tortuosamente visibile sulla superficie della gamba (qui entra in gioco anche il fattore estetico…).

Al momento quindi è probabile che io decida di farmi visitare da lei, in modo da avere un suo quadro della mia situazione, in base a quella che è la sua esperienza.

Pensi un po’ quanto io sia conservativo, più della Chiva, se in tanti anni ho preferito non fare nulla e tenermi la mia safena e le mie altre vene lì dove sono con tutte le loro problematiche!! Prima di farmi mettere le mani addosso, ci penso bene, anche se purtroppo capisco che non potrò andare avanti a lungo così , e una decisione  dolente o nolente la dovrò prendere.

La ringrazio ancora. Mi scusi se le ho portato vie del tempo, se sono stato prolisso, se in qualche modo il mio tono è stato di sfogo, ma si metta lei nei miei panni, o meglio metta la sua safena e le sue vene al posto delle mie (mi passi ancora la battuta, mi piace ironizzare e scherzare anche su cose serie).

Cordialmente.

Risposta Prof.Ermini

Provo a chiarire il metodo scientifico di scelta di una procedura invece che di un altra.

La medicina basata sulle evidenze   http://www.treccani.it/enciclopedia/medicina-basata-sulle-prove-di-efficacia_(Enciclopedia_della_Scienza_e_della_Tecnica)/   è l’uso esplicito e coscienzioso delle migliori prove scientifiche nel prendere decisioni nella pratica medica . Essa può essere raffigurata come una piramide , dove all’apice stanno le evidenze più importanti.

Come può vedere nella  piramide   http://www.ebmpyramid.org/  , l’opinione degli esperti è al piano 0, mentre le Systematic Review sono all’apice   https://drive.google.com/file/d/0B9u_dUXdRAPYZFNHelNRblJHdDg/edit?usp=sharing   ( in ambito vascolare la più accreditata società società scientifica che effettua systematic review è la Cochrane Library) e i Trials Prospettici randomizzati stanno in mezzo  https://drive.google.com/file/d/0B9u_dUXdRAPYQzZJdi1UX20tX3M/edit?usp=sharing .

 

Questa la letteratura sull’uso della safena nei by pass:  https://drive.google.com/file/d/0B9u_dUXdRAPYVFFHUkZaR2FYZzA/edit?usp=sharing

 

Cordiali saluti

Risposta del Paziente:

Ho letto i contenuti dei link che cortesemente mi ha indicato. Mi pare di capire che dallo studio emerga che la possibilità di recidive per chi si sottopone al metodo CHIVA sia il 60% circa della probabilità che ha invece chi esegue lo stripping. Sulle percentuali singole staremmo tra il 28% della CHIVA e il 47% dello stripping. Beh, direi che è già un bel progredire.

Dovrebbero estendere questi studi, e poi fare le statistiche su più vasta scala. Ho letto che questo contributo viene dalla scuola spagnola. Peccato che non venga fatto anche in Italia. 

Inglobare in qualsiasi studio le opinioni degli esperti che delucidano sulle proprie tecniche, è come chiedere al fornaio se il pane che sforna è buono o no. E’ come chiedere ad un politico se dopo 5 anni ha fatto il suo dovere o no, se ha governato bene o no. Beh, anche se venisse la fine del mondo, il politico direbbe sempre che ha governato benissimo…quindi pensi un po’!!

Certamente può servirsi delle mie email, a patto che: non compaia il mio nome, non sia indicato il mio indirizzo di posta. Può anche effettuare le dovute correzioni d’italiano. Scrivo di getto e non leggo quasi mai quello che scrivo. Se mi rileggo, poi, trovo errori.

La ringrazio ancora, professore Ermini per il tempo che mi ha concesso, e per i contributi che mi ha cortesemente inviato.

Credo che ci  vedremo al suo studio, per una visita. Vorrei un suo parere in merito alla mia situazione. 

Intanto, la saluto cordialmente.

Ringrazio il Paziente per avermi consentito di condividere questo scambio di e-mail.

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Le Gambe Gonfie , quali sono le cause di questo problema ?

Fluon
Le gambe gonfie rappresentano una patologia che diviene più frequente con l’arrivo del caldo. Le gambe gonfiano nella maggior parte dei casi per una disfunzione del sistema venoso o linfatico, ma anche altre patologie possono dare sintomi simili. vediamo patologia per patologia, le correlazioni con il sintomo gonfiore, cioè con l’edema.

Le vene varicose: l’edema è una complicanza non molto frequente perchè generalmente la circolazione riesce a compensare l’insufficienza valvolare degli assi venosi superficiali, tant’è vero che molti pazienti dicono di non avere nessun sintomo. Nelle varici della safena interna è addirittura più frequente la comparsa di discromie, cioè di cambiamenti di colore della pelle a livello della caviglia. Nelle varici della safena esterna, o piccola safena, invece il sintomo prevalente è l’edema, mentre solo raramente compaiono le discromie.
Le vene profonde sono molto importanti nella circolazione delle gambe. Le patologie che vi si possono trovare sono:
La Trombosi (cioè la coagulazione del sangue nella vena che di conseguenza si chiude e non permette più il passaggio del sangue.
L’incontinenza valvolare : cioè le valvole che non funzionano. Quando le valvole non funzionano correttamente il sangue durante la contrazione muscolare,quando il paziente cammina, sale verso il cuore, ma durante la fase di rilasciamento muscolare ridiscende verso il piede perchè le valvole non si chiudono. Questo determina un ristagno di sangue e causa il gonfiore della gamba. L’incontinenza delle valvole è molto spesso la conseguenza della ricanalizzazione di una trombosi. La ricanalizzazione di una vena trombizzata causa spesso problemi maggiori di quando era occlusa.
La ricanalizzazione a piccolo calibro: anche questa è una conseguenza della ricanalizzazione di una trombosi ed è spesso l’evoluzione migliore a cui una trombosi possa andare incontro. La vena cioè si ricanalizza solo parzialmente. In questo caso il sangue sale verso il cuore con difficoltà, ma non ritorna indietro e la gamba gonfia di meno che nel caso in cui la vena si ricanalizza completamente.
L’edema linfatico: compare in seguito ad un ostacolo o ad un cattivo funzionamento del sistema linfatico. Il sistema linfatico decorre parallelamente al sistema venoso e serve a ripulire lo spazio intercelluare dalle sostanze tossiche che vi vengono riversate. Quando non funziona correttamente si ha l’accumulo di liquidi e proteine nello spazio intercellulare con formazione di edemi anche importanti che si possono infettare con facilità.
Le patologie sopraelencate sono molto spesso monolaterali, cioè colpiscono solo una gamba o comunque c’è differenza fra una gamba e l’altra.
La cellulite (PEFS)e l’accumulo di tessuto adiposo alle caviglie (lipedema) sono invece spessissimo patologie bilaterali e simmetriche.
La PEFS, o pannicolopatia edemato fibrosclerotica, consiste nell’accumulo di tessuto adiposo infiammato a livello delle caviglie, conferendo alla gamba un aspetto a colonna, cioè con i due malleoli non visibili o poco visibili. Poichè questo tessuto adiposo è infiammato la paziente non tollera la calza elastica ed il sintomo gonfiore è molto importante perchè l’infiammazione rende la gamba ancora più pesante.
Il Lipedema è una patologia spesso eredo-costituzionale legata all’accumulo di tessuto adiposo alle caviglie. Da pesantezza in relazione al peso che deve essere mobilizzato. Si differenzia dall’edema linfatico perchè la pelle è normale e non a buccia di arancia e/o arrossata come nel linfedema, ed all’ecografia non ha le strie ipoecogene dovute all’accumulo di liquidi che si vedono nel linfedema.
Quindi mentre nel linfedema abbiamo dei liquidi da rimuovere, nel lipedema no. Di conseguenza cure come i bendaggi elastocompressivi, i drenaggi/massaggi linfatico manuale, la pressoterapia e la calza elastica saranno molto utili nel linfedema ma per nulla utili nel lipedema.

La gamba gonfia – conferenza destinata ad un pubblico laico from Stefano Ermini

Un altra causa frequente di gambe gonfie è il sovrappeso / obesità. I pazienti in sovrappeso camminano poco ed hanno una limitazione della pompa toraco-addominale. La cosiddetta pompa toraco-addominale è costituita dal diaframma e dalla cassa toracica ed ha la funzione di facilitare il ritorno del sangue venoso verso il cuore. Negli obesi, in assenza di malfunzionamenti del sistema venoso e linfatico, è possibile trovare non solo l’edema ma anche vere e gambe scure ed ulcere simili a quelle di origine venosa.
L’artrosi di per se non da gonfiore delle gambe, ma c’è una situazione è spesso scambiata per gonfiore e che è oggetto di consultazione. L’artrosi della articolazione tibio-tarsica infatti da un edema della capsula articolare che simula una situazione di gonfiore della gamba. Si riconosce perchè l’edema è al di sotto del malleolo e non sul collo del piede. E’ una situazione associata ad un malposizionamento del piede a volte in relazione al valgismo del ginocchio.
Un’altra condizione in cui il paziente si lamenta di avere una gamba gonfia e pesante ma visivamente non c’è edema, è legata alle neuropatie periferiche.

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Sclerotherapy 2014

Il Prof Ermini ha partecipato a questo importante evento internazionale con 4 relazioni.

Useful physiopathology of telangectasia from Stefano Ermini

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Tutto quanto c’è da sapere per organizzare l’intervento

Questo articolo contiene le risposte alla domande più frequenti dei pazienti che devono effettuare l’intervento e tutti gli stampati che vengono consegnati. L’intervento è ambulatoriale ed in anestesia locale, tuttavia si preferisce far fare al paziente alcuni semplici esami del sangue, un elettrocardiogramma e somministrare un antibiotico e l’eparina. Quello che il paziente dovrà fare è estremamente semplice ed è riassunto tutto in questo articolo.

Duomo Firenze

Il Duomo ed il Palazzo della Signoria visti dal piazzale MIchelangelo

Download stampati:

  1. Prescrizioni degli esami e dei farmaci
  2. Il promemoria di ciò che si deve o può fare prima e dopo
  3. Il Consenso informato
  4. Tutto il testo contenuto in questo articolo 

Per vedere come si svolge l’intervento fai click qui (video adatto anche ad un pubblico sensibile)

 Esami da eseguire prima dell’intervento

 1)     Emocromo , Piastrine , Glicemia , Azotemia , PTT , Attività Protrombinica , Transaminasi ,  Fosfatasi Alcalina , HBsAg, HCV.

2)     ECG

Le analisi possono essere inviate via Fax al n° 055643045 ( non inviare il tracciato dell’ECG ma solo la risposta) o e-mail segreteria@studioermini.org .

Farmaci per l’intervento

(Antibiotico + Analgesico+ Eparina)

 1)     Ribotrex cpr. (1 compressa al giorno per 3 giorni ,sempre alla stessa ora , iniziando la sera del giorno prima dell’ intervento ). E’ un antibioto e ne può essere concordata la sostituzione in caso di allergia o intolleranza.

2)     Brufen 800mg cpr , 2 compresse insieme un ora dopo l’intervento . E’un farmaco a lento rilascio, comincia ad agire due ore dopo l’assunzione e funziona per le successive 15 ore . Il Brufen è un antidolorifico. In alcuni interventi questo dosaggio può essere eccessivo.

3)     Clexane 4000 UI ( una fiala al di, iniziando la sera prima dell’ intervento e successivamente una fiala al giorno, alla stessa ora, fino alla fine della confezione). Il Clexane è un farmaco antitrombotico la cui prescrizione può variare seguito alla tipologia dell’intervento, alla assunzione contemporanea di altri farmaci ed alla presenza di malattie della coagulazione del sangue.

 

N.B.: Le prescrizioni degli esami preoperatori e dei farmaci sono soggette a variazione successivamente alla visita.

 

 

Pro Memoria per l’Intervento CHIVA

Prima dell’Intervento

  1. Ricordi di eseguire le analisi e di procurarsi i medicinali che le sono stati prescritti. Nel caso le risposte vengano inviate per fax (055643045) inviare gli esami ematici e  la risposta dell’ecg (non il tracciato) .   Per l’invio via mail scrivere a segreteria@studioermini.org .
  2. Se ha delle terapie in corso lo faccia presente e le interrompa solo se il medico lo ritiene opportuno
  3. E’ possibile che la biancheria indossata si sporchi con i disinfettanti usati ( detergibili con un lavaggio energico).
  4. Rimanere a  digiuno per almeno 5 ore prima dell’ intervento ( solidi e liquidi ).
  5. Il giorno prima dell’intervento eseguire la depilazione COMPLETA dell’ inguine  dell’ arto da operare Si consiglia di utilizzare un sapone o una crema depilatoria già utilizzata in precedenza  per evitare allergie o irritazioni al momento dell’ intervento. Ripassare la piega inguinale con un rasoio da barba. La depilazione all’inguine deve essere abbondante per consentire  l’adesione della medicazione.L’area da depilare viene spiegata con precisione dopo che è stata effettuata la mappatura emodinamica delle vene varicose e la strategia terapeutica e può variare da caso a caso.
  6. Farmaci: La sera prima del giorno dell’ intervento , dopo cena , prendere 1 compressa di Ribotrex e fare l’iniezione di eparina ( Clexane ). Queste prescrizioni possono variare da paziente a paziente.
  7. Ricordi di portare la calza elastica che le è stata prescritta ed un collant normale da indossare sotto la calza elastica per facilitarne lo scorrimento sulle medicazioni . Non a tutti I pazienti viene prescritta una calza elastica dopo l’intervento.

 

Dopo l’Intervento

  1. Ricordi che fino a che i punti non sono stati tolti non può lavarsi nè in vasca nè in doccia !!!).   Se bagnate le ferrite si arrossano e guariscono con difficoltà e con risultati estetici peggiori.
  2. Si consiglia di evitare lo sfregamento degli arti durante il riposo notturno (dormire con un pigiama o calze). Lo sfregamento delle gambe scalda i cerotti che si arrotolano o  si appiccicano fortemente alla pelle.
  3. Al suo rientro a casa prenda 2 compresse di Brufen 800 . E’un farmaco a lento rilascio, comincia ad agire due ore dopo l’assunzione e funziona per le successive 15 ore .Prosegua gli altri medicinali secondo lo schema della prescrizione. La prescrizione dei farmaci sarà ovviamente personalizzata.
  4. Dal giorno dopo l’intervento e fino a quando non sono stati tolti i punti, effettuare “ fuori casa “ una passeggiata al mattino e una al pomeriggio ( camminare !!! )
  5. Per il suo rientro a casa non può guidare l’ autovettura
  6. Al suo rientro a casa deve  mangiare regolarmente.
  7. Il Prof. Ermini  dopo l’intervento è reperibile al  seguente numero telefonico :  393…………..  

 

Domande frequenti

Quando posso rientrare al lavoro?

Il paziente può riprendere le sue normali attività già il giorno successivo all’intervento, ad eccezione di sollevare pesi importanti o fare attività che prevedono sudorazione ( perchè dopo non può lavarsi). La normative medico legale prevede che finchè non sono stati rimossi i punti di sutura il lavoratore è da considerare in malattia e non va a lavorare. Nel caso di lavoro dipendente quindi il lavoratore starà a casa 8 giorni.

Quando posso fare la doccia?

Il giorno successivo a quello della rimozione dei punti di sutura.

Quando posso riprendere l’attività sportiva?

La ripresa dell’attività sportiva è subordinata ai seguenti fattori:

  1. La possibilità di fare la doccia, quindi finchè la sutura non è stata tolta non è consigliabile fare attività sportive.
  2. La sede delle piccole cicatrici e la possibilità che lo stiramento della pelle le faccia riaprire. In genere questo rischio decade completamente 7 giorni circa dopo la rimozione della sutura. Quindi non si può fare sport per circa 15 giorni dal giorno dell’intervento.

Quando posso tornare in piscina?

Stare a bagno nell’acqua può determinare la riapertura delle ferite. Quindi la piscina dovrà essere ripresa gradualmente in relazione al livello di guarigione delle ferite. Sarà sufficiente osservarle dopo la doccia. In genere sono sufficienti 10 giorni dopo la rimozione della sutura. Quindi il paziente dovrà stare fino a 20 giorni circa senza tornare in piscina, calcolando dal giorno dell’intervento.

Per  quanto tempo dovrò portare la calza elastica?

La prescrizione della calza elastica viene personalizzata sul paziente e sulle sue vene varicose. Generalmente viene interrotta nel periodo estivo. La calza elastica più frequentemente prescritta nella donna è un collant 18 mmHg. (140 Denari).

Metodi di pagamento e preventivi

Queste informazioni possono variare nel tempo. Per conoscere la situazione attuale scrivere una mail a segreteria@studioermini.org  o telefonare ai n° 3396556648 o 055643045.

 

Chianti

Il Chianti Fiorentino ed i suoi vigneti

Per i pazienti che vengono da fuori 

Dopo quanto tempo posso rientrare a casa?

Dipende dal tipo di intervento e dalla distanza da percorrere. Ciò che rende l’intervento un po più delicato è la legatura della safena all’inguine. Generalmente I pazienti che hanno fatto questo intervento vengono invitati a trascorrere una notte in zona se abitano ad una distanza dallo studio superiore alle due ore.  Per aiurtarli nella scelta viene consegnata una lista di strutture recettive.

Posso venire una sola volta e fare visita ed intervento insieme?

E’ possibile fare le due cose insieme. Tuttavia l’indicazione chirurgica deve essere data dal Prof. Ermini. Quindi per motivi organizzativi è impossibile nello stesso giorno fare visita e intervento. Il paziente dovrà essere visitato nel pomeriggio, ed il giorno successive, se ha già fatto gli esami e si è procurato i farmaci, sarà fatto l’intervento. Se l’intervento non prevederà la parte inguinale (interruzione della cross safeno-femorale) il paziente potrà rientrare alla sua abitazione in giornata. In caso contrario passerà una notte in zona e solo dopo il controllo del giorno successivo all’intervento potrà rientrare al suo domicilio abituale.

Devo tornare anche per togliere i punti di sutura?

La rimozione dei punti di sutura può essere effettuata anche da un medico al proprio domicilio. L’importanza del controllo a 7 giorni è per la verifica eco-doppler dell’intervento. La necessità di questa verifica precoce può essere precisata dopo la prima visita e la cartografia emodinamica. Il controllo a sette giorni sarà quindi concordato con il Prof. Ermini al momento della visita.

 Se dovrò fare delle iniezioni sclerosanti dopo l’intervento (ad esempio per dei capillari) come ci possiamo organizzare?

Semplicemente facendo le sclerosanti quando si fanno i controlli !

Se devo soggiornare in zona avete delle strutture da consigliare?

Possiamo fornire un elenco dei B&B, Agriturismi e Hotel che ci sono nelle vicinanze, invitiamo però il paziente ad informarsi sui costi e sulle recensione delle strutture in elenco, sulle quali non viene fornita nessuna garanzia, o a cercarne altre non distanti dallo studio.  Nel caso il paziente non sia auto-munito si consiglia di informarsi sui mezzi pubblici di collegamento fra la struttura scelta e lo Studio del Prof.Ermini.

Autobus linee urbane : Orari ATAF , orari linea 31 (quella che porta a Grassina)

Radiotaxi : tel. 0554242 oppure 0554390

La possibilità di utilizzare gli autobus di linea subito dopo l’intervento deve essere concordata con il Prof. Ermini.

Per informazioni su come raggiungere lo studio consultare il sito www.veneinforma.com

FirenzeDichiarazione di Consenso Informato Relativa al Trattamento Chirurgico delle Varici degli Arti Inferiori

Le riassumo le notizie relative alla terapia consigliata per le sue varici degli arti inferiori:.

Alcune varici, se non operate, possono evolvere nonché complicarsi in: varicoflebiti con rischio di estensione della trombosi alle vene profonde e di embolia polmonare., pigmentazione della gamba e ulcere varicose., rottura di varici con emorragia.

I trattamenti delle varici degli arti inferiori possono essere:

1) DEMOLITIVI con asportazione o Stripping dell’asse safenico e delle varici visibili trattamento Laser endovascolare, trattamento con Radiofrequenza (Closure), Scleroterapia.

2) CONSERVATIVI del tronco safenico. Tra questi ultimi rientra la  Chirurgia Conservativa Emodinamica, intervento che le è stato proposto.

Cercherò di spiegarle in maniera comprensibile i principi su cui si basa questa metodica:

Le vene rappresentano una rete dotata di apparati valvolari che permettono al sangue di andare in una sola direzione. Il non funzionamento di queste valvole determina una direzione del sangue anomala tra le varie vene durante la marcia, realizzando così circuiti patologici condizionanti anche un aumento di pressione e di portata nel sistema venoso. Lo scopo della terapia è quello di riordinare la circolazione venosa riducendo la pressione e la portata delle vene malate. In tal modo le vene principali e in particolare il tronco safenico, si ridurranno di calibro fino a ritornare, nella maggioranza dei casi, a calibri normali. Alcune vene collaterali possono venire asportate o trattate successivamente in scleroterapia.. senza alterare il princpio della metodica che è quello di conservare la funzione del tronco safenico e dei  suoi collettori principali. I vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di poter disporre dell’asse safenico per un eventuale by-pass arterioso e di conservare la funzione di raccolta del bacino safenico, limitando nel tempo  l’ evoluzione della malattia varicosa..

La metodica prevede un’analisi esatta delle varie direzioni di flusso nelle vene, ottenibile con una cartografia eco-color-doppler, eseguita immediatamente prima dell’intervento, che permette l’esatta localizzione dei punti su cui si deve intervenire. L’atto chirurgico, eseguibile ambulatoriamente, in anestesia locale, consiste in semplici sezioni e legature delle vene nei punti precedentemente individuati e disegnati sulla gamba. In alcuni casi possono venire applicate delle clips in titanio.Il decorso post-operatorio è semplice,poco doloroso e in genere non complicato vista la mini-invasività chirurgica. I pazienti, nella maggior parte dei casi, riprendono le normali abitudini di vita il giorno stesso dell’intervento o il giorno successivo.

Le complicanze sono rare e sono rappresentate da infezioni, sanguinamento, ematomi, linfoceli, nevriti, parestesie, edemi, trombosi localizzate a carico di collaterali o del tronco safenico che non hanno però alcuna ripercussione emodinamica in quanto tendenti alla ricanalizzazione spontanea..La trombosi venosa profonda è una complicanza rara in letteratura ed è ancora meno probabile in questo tipo di chirugia  vista la mini-invasività del gesto chirurgico e la deambulazione immediata .

Io sottoscritto/a                                                                            ,nato a                                                     il

 dichiaro di essere stato/a informato/a ,in modo chiaro e per me comprensibile ,circa la patologia di cui sono affetto/a,le strategie di trattamento, le finalità terapeutiche, la  modalità di esecuzione, i rischi e le possibili complicanze dell’intervento. Dichiaro di avere avuto ampia opportunità di chiedere spiegazioni e informazioni utili e di sapere che potrò chiederne ancora in seguito.

Pertanto acconsento a sottopormi all’intervento chirurgico propostomi dal Prof. S.Ermini..

Firma del  medico…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Firma del paziente o del legale rappresentante……………………………………………………………………………………………………

 

 

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CHIVA e ulcere da vene varicose: un intervento semplice che risolve una situazione complessa con risultati a distanza eccezionali.

La CHIVA permette di curare le vene varicose complicate da ulcera con un intervento leggero che garantisce a 10 anni ottimi risultati a distanza  e conserva la safena.

Le vene varicose vanno incontro allo sviluppo di complicanze tissutali in relazione al loro tempo di insorgenza, al tipo di distribuzione della rete varicosa e alla portata dei punti di fuga.

Le complicanze tissutali delle vene varicose compaiono sempre nella parte bassa della gamba (caviglia, area intorno ai malleoli) e consistono in indurimento della cute e del sottocute e successiva perdita della vitalità dei tessuti. Ciò porta in seguito ad un piccolo trauma alla formazione di una ferita che non guarisce spontaneamente ma al contrario, se non trattata in modo specifico, tende ad allargarsi ed a cronicizzare, cioè a non guarire più. Questa ferita si chiama ulcera venosa.

Queste alterazioni tissutali si sviluppano a causa di una eccessiva pressione del sangue nelle vene periferiche. La pressione nelle vene periferiche aumenta perché le vene superficiali non hanno valvole funzionanti e perché la presenza di un punto di fuga va ad aumentare la portata del sistema varicoso, cioè ad aumentare il volume di sangue che riempie le vene.

L’aumento di pressione all’interno delle vene nella zona declive della gamba fa si che la pressione all’interno del vaso sia maggiore di quella nei tessuti. Ciò determina la fuoriuscita di sostanze dannose dal sangue nel tessuto circostante. Queste sostanze danneggiano i tessuti e da qui originano le complicanze descritte sopra.

L’applicazione di un bendaggio aumenta la pressione nei tessuti circostanti le vene malate e riduce la filtrazione di queste sostanze dannose. Il bendaggio flebologico rigido è quindi considerato il trattamento base delle ulcere venose.

CHIVA e vene varicose ulcera

CHIVA e vene varicose ulcera , risultato dopo CHIVA.

Ipodermite posteriore

Ipodermite posteriore da vene varicose e incontinenza della safena. Risultato dopo CHIVA.

Ipodermite acuta , safena, vene varicose

Ipodermite acuta da vene varicose della safena. Risultato dopo CHIVA

Eczema mostruoso bilaterale

Paziente con eczema varicoso infettato bilaterale. Risoluzione con intevento CHIVA e terapia antibiotica.

Ipodermite molto estesa in un paziente con grosse vene varicose

Ipodermite molto estesa in un paziente con grosse vene varicose: risultato sorprendente!!!!

Ulcera venosa ed ipodermite un un uomo

Ulcera venosa ed ipodermite un un uomo, risultato dopo intervento CHIVA a 3 mesi.

Vene varicose recidive dopo stripping e complicate da ipodermite.

Vene varicose recidive dopo stripping e complicate da ipodermite.

Donna in sovrappeso con voluminose varici ed ulcera recidiva. Esiti di una cura CHIVA dopo 3 mesi.

Donna in sovrappeso con voluminose varici ed ulcera recidiva. Esiti di una cura CHIVA dopo 3 mesi.

Ipodermite in insufficienza safenica

Ipodermite in insufficienza safenica

 

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Grande obeso con insufficienza della safena e grave ipodermite

La CHIVA riduce la pressione e la portata del flusso all’interno delle vene varicose e conserva il flusso nella safena.

Questa tipologia di intervento ha in situazioni come quelle descritte risultati eccezionali perché è un intervento molto leggero e non prevede mai di intervenire nella zona malata.

Infatti fare delle incisioni dove la cute è più scura ha come conseguenze che la ricerca e l’isolamento della vena da reperire può essere molto complessa perché i tessuti sono infiammati e i vasi vi sono fortemente adesi . La cicatrice inoltre può esitare nella guarigione e può anche divenire un’ulcera. La realizzazione di un intervento emodinamico in questa situazione è di solito molto semplice perché in un paziente con delle varici “storiche” e con un reflusso importante ci sono sempre molte perforanti di rientro. La presenza delle perforanti di rientro permette di applicare con semplicità la strategia CHIVA e di ridurre il reflusso facendo si che la zona malata (detta ipodermite) recuperi elasticità e l’ulcera guarisca.

Al contrario le metodiche che prevedono di guarire le ulcere attraverso la eliminazione della safena e la soppressione totale del reflusso sono in questo caso molto invasive ed hanno lunghi tempi di guarigione chirurgica. Le recidive della cura CHIVA a distanza di 10 anni dall’intervento sono minori delle metodiche di demolizione safenica, come dimostrato dalla letteratura scientifica.

Per scaricare queste immagini fai click qui.

Il video che segue mostra un caso di insufficienza venosa cronica in stadio avanzato che viene trattato con un semplice intervento in anestesia locale della durata di 25 minuti, con due sole piccole incisioni.

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La cura CHIVA: Riflessioni sui criteri di scelta terapeutica, conservativi o demolitivi, nel trattamento delle vene varicose degli arti inferiori.

( questo articolo non è adatto ad un pubblico laico per la tecnicità dei contenuti)

La cura CHIVA è il trattamento conservativo emodinamico delle varici. L’emodinamicità va di pari passo alla conservazione del drenaggio venoso negli assi safenici ed in gran parte delle collaterali; è la caratteristica essenziale che contraddistingue questa metodica.

La superiorità a 5 e 10 anni dei  risultati della cura CHIVA nei confronti dello stripping è validata da 4 trials prospettici randomizzati  (RCT).

La cura CHIVA si basa su una rigorosa analisi cartografica delle varici eseguita in orto-dinamismo, è estremamente flessibile ed attuabile in tutti i casi di IVS (insufficienza venosa superficiale), indipendentemente dal calibro degli assi safenici e dalla taglia delle varici che non condizionano i risultati della metodica.

In considerazione di ciò e dei citati RCT, la cura CHIVA è per l’IVS il trattamento di prima scelta.

Tuttavia esistono  oggi numerose metodiche per trattare le varici ed è luogo comune affermare che il flebologo moderno deve selezionare i pazienti scegliendo quella più appropriata.

In relazione a questa realtà ci sono varie considerazioni che non possono essere trascurate:

1-     le varici sono state suddivise da C. Franceschi nel 1988 in vari tipi di circolazioni private ( shunts )  che tengono conto della presenza o meno di un punto di fuga e della sede del rientro del flusso retrogrado safenico. Le modalità del  rientro  non influiscono sulle scelte demolitive; al contrario la tipologia del punto di fuga dovrebbe essere sempre valutata in una prospettiva terapeutica sia demolitiva che conservativa;

2-     le metodiche per trattare le varici si possono raggruppare in demolitive e conservative emodinamiche( CHIVA ). Le cure demolitive comprendono i vari tipi di stripping e le tecniche di occlusione vasale quali  il laser endovenoso, la radiofrequenza, la scleromousse. La finalità è comunque sempre quella di sopprimere il tronco safenico e le collaterali;

3-     i criteri di scelta dovrebbero rispondere oggi alla Evidence Based Medicine. La EBM tiene conto dei risultati clinici, e cioè di quanto validato dai RCT. Le decisioni cliniche secondo EBM dipenderanno quindi dall’interazione fra  l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili ( RCT ) e l’esperienza del medico, che però non è esonerato da un aggiornamento professionale continuo.

Per quanto detto, l’etica professionale  nel trattamento delle varici si dovrebbe estrinsecare in:

1-     conservare ciò che è sano e cercare di recuperare ciò che può essere compromesso solo in modo reversibile;

2-     informare il paziente sulla possibilità di usare la safena per un eventuale by pass;

3-     informare il paziente sui risultati a distanza delle varie metodiche (RCT).

La tipologia del punto di fuga è l’elemento a comune dei vari trattamenti, demolitivi e conservativi. Analizzeremo con vari esempi come la chirurgia demolitiva non si rapporta con i patterns emodinamici dei punti di fuga, ma bensì quasi tutti li trascura.

Vediamo alcuni esempi e riflettiamo sulla scelta terapeutica:

1-     Varici safeniche ad origine ostiale con valvola terminale incontinente.

incontinenzaq valvola terminale safena

La valvola terminale è incontinente nel 51% dei casi di varici dsafeniche

I fattori da prendere in esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle seguenti considerazioni:

a) è etico demolire una safena solo perché la cross è refluente, associandosi o meno all’incontinenza di altri tratti?  La maggior parte delle safene che oggi operiamo hanno un calibro inferiore ai 7  mm., non hanno gozzi, sono incontinenti in media per 3-4/6 della loro lunghezza, il loro calibro si riduce del 30-40 % dopo correzione emodinamica. Le safene tortuose sono < 1‰

b) la prospettiva dei risultati a distanza (RCT).

2-     Varici safeniche con incontinenza dell’arco safenico e continenza della valvola terminale. Riguardano il 45% delle incontinenze safeniche. Si associano nell’ 80% a safene che hanno un diametro  < 5 mm.

I fattori da prendere in esame per la scelta terapeutica scaturiscono dalle seguenti considerazioni:

a) è etico intervenire sulla cross safeno-femorale anche se continente ?

b) è etico demolire safene così piccole?

3-     Punti di fuga di origine pelvica: rappresentano punti di fuga che possono con facilità recidivare dopo il trattamento. La recidiva di un punto di fuga post stripping può dar luogo a recidiva di varici anche in distretti dove prima del trattamento non erano presenti vasi dilatati. In presenza della safena la recidiva varicosa da un punto di fuga è legata alla capacità aspirativa del punto di rientro e fintanto che  permane un equilibrio emodinamico non si hanno nuove varici.

Quali sono quindi le tecniche demolitive che trovano una indicazione logica nel trattamento di questo tipo di varici?

4-     Shunts ( circolazioni private ) sistolici ( che compaiono durante la fase di contrazione  muscolare ):  si ritrovano spesso sulla cross safeno – poplitea. Sono caratterizzati dalla presenza di un  reflusso non solo diastolico ( che compare durante la fase di rilasciamento muscolare ) , ma anche sistolico diastolico. Talvolta danno luogo ad un reflusso sistolico anterogrado ( diretto verso l’alto )  sulla vena di Giacomini. Il reflusso sistolico è dovuto ad un ostacolo al flusso nella rete profonda che determina un aumento della pressione laterale a livello popliteo. Non esistono, a mio parere, possibilità di trattamento per questa tipologia di varici nell’ambito della chirurgia demolitiva, in quanto uno shunt sistolico è equiparabile ad uno shunt vicariante e dunque non può essere soppresso .

In conclusione il  flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica ai pattern emodinamici sopra enunciati ed agli RCT, rispondendo così ai criteri che caratterizzano la EBM.

Nell’esperienza di chi scrive, in questa logica non trova spazio l’indicazione alle scelte demolitive.

  1. CHIVA method for the treatment of varicose veins NewBellmunt-Montoya S, Escribano J, Dilme J, Martinez-Zapata M

Published Online by Cochrane Library , July 3, 2013

http://summaries.cochrane.org/CD009648/chiva-method-for-the-treatment-of-varicose-veins#sthash.ZF1NXEay.dpuf

  1. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, et al.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7
  2.  Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31
  3.  Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, Cairols-Castellote MA. Comparative study oftwo surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Estudio comparativo de dos técnicas quirúrgicas en el tratamiento de las varices de las extremidades inferiores: resultados tras cinco años de seguimiento]. Angiología 2006; 58(6):459–68.
  4. P.Zamboni and all: Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)
  5. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 . Art. No.: CD009648. DOI:10.1002/14651858.CD009648 .
  6. Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c 
Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686.
  7. Milone M, Salvatore G, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Milone Recurrent varicose veins of the lower limbs after surgery. Role of surgical technique (stripping vs. CHIVA) and surgeon’s experience.F. G Chir. 2011 Nov-Dec;32(11-12):460-3
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Safena e vene varicose:Nuove tecnologie di intervento

Vene varicose dopo CHIVA, ottimo risultato estetico senza togliere la safena.

Vene varicose dopo CHIVA, ottimo risultato estetico senza togliere la safena.

Le moderne tecnologie nel trattamento delle vene varicose rappresentano una innovazione tecnologica ed una diversificazione solo nel modo di eliminare la safena.

Basta con lo stripping …  si legge su altri blog … si sono d’accordo, basta con lo stripping ma basta anche con tutte queste altre metodiche che di innovativo hanno solo la diversificazione nel modo di demolire la safena.

Ciò significa che lo specialista in nuove tecnologie  non fa altro che scegliere la ricetta più “fashion” per eliminare la safena, senza chiedersi perché la safena deve essere eliminata e se vi sono soluzioni efficaci che invece conservano l’asse safenico e la sua funzione.
In altre parole una flebologia senza un razionale logico che io scherzosamente chiamo la flebologia delle Ricette di Cucina di demolizione safenica.

nuove tecnologie, vene varicose, safena

Nuove tecnologie nel trattamento della safena e delle vene varicose

Laser, Scleromousse, Clarivein, Radiofrequenza, Superglue, Steam, infatti, hanno come solo e unico scopo quello di sopprimere la safena.

La vera innovazione è invece quella di conservare la safena e prendersi cura del malato varicoso in modo olistico e non trattandolo con i principi della chirurgia oncologica.

Per spiegare questa frase occorre fare due premesse:

  1. Le vene varicose sono una malattia ad origine genetica, ereditaria. Vuol dire che la causa della malattia non può essere curata e che il paziente, tolta la safena, continua ad essere ammalato di “vene varicose”, cioè continua ad essere un paziente geneticamente predisposto alle varici. Quindi l’eliminazione della safena non guarisce il paziente, come invece avverrebbe se si trattasse di una neoplasia.
  2. La safena nel soggetto sano svolge la funzione di raccogliere il sangue delle vene più superficiali ed inviarlo in quelle profonde, come spiegato in questo video. Questa funzione viene svolta anche da una safena senza valvole, cioè da un safena “varicosa” e se la vena viene asportata da una parte viene curato il reflusso ed eliminate le vene varicose, ma dall’altra viene soppressa questa importante funzione che ha la safena di raccogliere il sangue superficiale. E questa è prima “intelligentissima” domanda che viene in mente ad un paziente a cui viene proposta la eliminazione della safen. Non altrettanto intelligente è la risposta che gli viene data. Per saperne di più clicca qui.
    Vediamo nel dettaglio cosa fanno queste nuove tecnologie:

    1. Laser, detto anche EVLT , che vuol dire trattamento laser endovenoso, consiste nell’introdurre una sonda all’interno della vena e retrarla sparando il laser che brucia la vena. Infatti viene fatta una anestesia di tutto il decorso della vena da trattare e vengono infiltrati i tessuti circostanti con liquido ( soluzione fisiologica e anestetico) per dissipare il calore che fuoriesce dalla vena ed evitare danni da ustione alla cute ed alle strutture vicine alla vena quali nervi e vasi linfatici. L’abilità dello specialista sta nell’applicare le tabelle di erogazione dell’energia in relazione al calibro della safena, cioè semplicemente nella esecuzione della “ricetta”.
    2. Radiofrequenza: fa la stessa cosa del Laser e ne ha in comune i principi di esecuzione e gli effetti collaterali.
    3. Superglue: consiste nell’inserire nella vena una sonda che poi verrà retratta facendo uscire una colla a base di cianicrilato (Superattack) che incolla la vena.
    4. Clarivein: questo apparecchio mi ricorda davvero la “cucina di casa”, viene introdotta una sonda da cui esce una punta che ruota graffiando la parete della safena che dopo questa grattatina viene riempita di schiuma sclerosante.
    5. Steam: la solita sonda endovenosa questa volta spara vapore ad alta temperatura sulla parete della vena.
    6. Scleromousse: Non è considerata una nuova tecnologia, perché esiste da molti anni. Consiste nell’iniettare nella safena il liquido sclerosante  sotto forma di schiuma. La scleroterapia chiude la vena attraverso la induzione di una flebite chimica. Anche se il trattamento sclerosante ha sulla safena interna un effetto simile a quello delle nuove tecnologie, la scleroterapia rappresenta una metodica molto importante nel trattamento delle vene varicose e nella gestione del paziente flebopatico.

     

    Il problema comune a tutte queste metodiche è che la safena viene distrutta quando il metodo tecnologico utilizzato funziona.

    Quando è che il metodo funziona? Quando la cross safeno femorale è continente ed la safena è piccola, cioè nei casi in cui la safena ha un calibro quasi uguale alle vene normali. Quindi funziona nei casi in cui ancor di meno sarebbe indicato distruggere l’asse safenico.

    Quando è che non funziona : quando ci sono dei punti di fuga che realizzano sulla safena un aumento di pressione e di portata.

     

    Tutte queste metodiche sono documentate con molti studi clinici, ma non ci sono Trials Prospettici Randomizzati e Review  che ne confermino l’efficacia ed i risultati a 10 anni.

     

    Quali sono i vantaggi di mantenere la safena:

    1. Intervento mini-invasivo con ottimi risultati estetici e funzionali
    2. Minore numero di recidive a 10 anni
    3. La vena può servire come via di compenso in caso di ostruzione delle vene profonde
    4. Diversa evolutività della malattia varicosa
    5. Possibilità di usare la safena per un intervento salvavita (by-pass)

Per saperne di più leggi anche questo articolo.

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Capillari, cellulite e scleroterapia: come trattare i capillari migliorandone il drenaggio

Spesso i capillari sono nella stessa sede della cellulite e con la scleroterapia e il laser non si hanno i risultati sperati. Scopo di questo articolo è spiegare i rapporti fra i capillari delle gambe e la cellulite , in modo da comprendere che il problema non è scegliere fra scleroterapia e laser, ma intervenire con una strategia globale del problema.

Gli argomenti trattati saranno:

a) Prima di iniziare il trattamento dei capillari è necessario fare un eco-color-doppler o è sufficiente una visita clinica?

b)   Perchè dalla cellulite originano i capillari?

c)     Per eliminare i capillari è meglio il Laser o la Scleroterapia ?

d)    I capillari si possono prevenire?

Prima di iniziare il trattamento dei capillari è necessario fare un eco-color-doppler o è sufficiente una visita clinica?

I capillari non sono solo un inestetismo ma anche una manifestazione della insufficienza venosa. Qualora si decida di trattarli per motivi estetici o funzionali è quindi opportuno procedere prima ad una indagine eco-doppler. Che cosa ci si aspetta di trovare? I capillari più importanti hanno spesso una disposizione a scopa , con tanti rami che confluiscono a formare una vena di colore bluastro detta “vena reticolare”. Questa disposizione rami-vena reticolare può essere con la “chioma” verso l’alto o verso il basso.

Capillari e cellulite, trattamento scleroterapia

Capillari a pino e cellulite

Quando la chioma è verso l’alto i capillari prendono origine dalla cellulite. La vena reticolare rappresenta una via di scarico e l’ecodoppler dovrà confermare questo ruolo. Quando la chioma è verso il basso la vena reticolare è la vena di alimentazione dei capillari e potrebbe essere alimentata da vene di calibro e portata più importanti, come la safena incontinente o una perforante o a sua volta originare dalla cellulite. Lo studio eco-color-doppler, da effettuare con pazienza su queste piccole vene utilizzando una sonda ad alta risoluzione (18Mhz. o superiori) serve a stabilire il ruolo e l’origine della vena reticolare e questo è di fondamentale importanza nel programmare il trattamento. Infatti se si chiude una vena reticolare che è di alimentazione i capillari si attenuano, ma se si chiude una vena reticolare che serve ai capillari come drenaggio si ha un peggioramento.

 

Perché dalla cellulite originano i capillari?

La cellulite è una malattia cronico-degenerativa del tessuto adiposo sottocutaneo. Questo processo infiammatorio cronico può portare ad una fibrosi del sottocutaneo che costituisce un ostacolo al deflusso (cioè al flusso venoso di scarico) dei tessuti superficiali. La natura quindi si difende mettendo in funzione delle vie alternative per garantire il deflusso di questi tessuti, e così si formano i capillari.

Un’altra possibilità è che dalla cellulite emerga direttamente una vena reticolare che alimenta poi dei capillari con la chioma rivolta verso il basso. E’ quindi evidente che il trattamento primario dei capillari dovrebbe in moti casi essere rivolto verso la cellulite che ne è la causa, solo che tutti sanno curare la cellulite è molto difficile. Ai fini di migliorare i capillari è sufficiente ridurre la fibrosi sottocutanea che crea il ristagno.

Ecco alcuni consigli:

  1. Assumere fitocomplessi specifici
  2. Seguire una dieta antiossidante (mangiare crudo e colorato)
  3. Bere oltre 1,5 lt fuori dai pasti di acqua a basso residuo minerale (residuo fisso < 50 mg/lt) con PH >7 , non gassata e non fredda. Ecco alcuni esempi di acque minerali con queste caratteristiche.
  4. Prendere alla sera una tisana alcalinizzante e/o limitare i cibi acidi
  5. Evitare abiti stretti
  6. Fare una attività sportiva moderata e costante.
  7. Evitare il sovrappeso

Per eliminare i capillari è meglio il Laser o la Scleroterapia ?

In questa domanda si sottintendono due preconcetti:

a)    ci si preoccupa del come toglierli e non del perché si sono formati e di cosa succede togliendoli

b)   ciò che è tecnologicamente avanzato deve funzionare per forza meglio.

Il Laser negli arti inferiori a causa dello spessore della cute e della parete dei vasi funziona bruciando il capillare in una serie di punti. Ad ogni punto corrisponde una piccola necrosi cutanea che si riassorbirà in circa due mesi. Il capillare bruciato si chiude subito, anche se occorrono molti punti e diverse sedute per trattare aree estese.

La scleroterapia inietta con un piccolo ago un ramo delle teleangectasie ed il liquido si diffonde nella zona. Lascia piccoli segni cutanei che scompaiono in 24 ore. I capillari iniettati non scompariranno subito ma andranno incontro ad un progressivo schiarimento.

Quando dobbiamo trattare capillari che hanno correlazioni con la cellulite, noi andiamo a sopprimere una via di flusso derivativo costruita dalla natura. Il nostro trattamento dovrà quindi essere distribuito nel tempo, in modo che, grazie anche alle calze elastiche che la paziente indosserà durante il trattamento, mano a mano che alcuni capillari si chiudono altri si riformano non visibili.

Per un buon trattamento quindi è fondamentale una azione dolce nella chiusura dei capillari che solo la scleroterapia ci può dare, l’uso di una calza elastica specifica e la distanza fra le sedute.

 

I capillari si possono prevenire?

“Si possono prevenire” e “fra quanto ritornano” sono domande che includono nella risposta variabili più o meno conosciute, cioè ci sono molti fattori di rischio e non possiamo intervenire efficacemente su tutti.

I cosiddetti fattori di rischio per l’insorgenza dei capillari sono:

  1. Gli estroprogestinici ( pillola anticoncezionale e terapie sostitutive per la menopausa)
  2. Le vene varicose
  3. La cellulite
  4. Il sovrappeso
  5. Gli abiti troppo stretti
  6. La predisposizione ereditaria
  7. L’alimentazione scorretta

Il flebologo dovrà quindi avere un atteggiamento olistico nei confronti di questa patologia, e soprattutto dovrà cercare di modulare il trattamento distribuendolo nel tempo per migliorare i risultati del “primo impatto” e di ridurre le sedute di mantenimento. Ad esempio quando nel trattamento di una grossa macchia di capillari all’esterno della coscia, scomparsi quelli grossi blu compaiono capillari rossi molto fini, nella mia esperienza è consigliabile astenersi da altri trattamenti sclerosanti e consigliare alla paziente cure per migliorare il drenaggio della cellulite e l’uso della calza elastica. In 3 o 4 mesi questi capillari rossi scompariranno da soli, mentre invece continuare a cercare di chiuderli potrebbe portare ad un loro peggioramento.

 

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Vene Varicose e CHIVA: La safena è sempre tutta ammalata ?

Queste considerazioni sulla anatomia della safena incontinente sono importanti nelle programmazione dell’intervento CHIVA per le vene varicose e per capire come spesso viene eliminata una safena quasi normale. La safena interna non è una vena immediatamente sottocutanea, ma è contenuta in uno sdoppiamento della fascia che la riveste come se fosse una calza elastica e le impedisce di diventare tortuosa e di dilatarsi. Ciò vuo dire che esiste una discrepanza fra la dilatazione/malattia della safena e la presenza di inestetiche ed a volte voluminose vene varicose.

Il primo elemento che è stato valutato per definire il grado di malattia della safena è la incontinenza della valvola terminale della cross safeno femorale.
La cross safeno femorale si trova all’inguine ed è la congiunzione della safena alla vena femorale. A questo livello, se la valvola terminale è incontinente c’è un passaggio del sangue dalla vena profonda, la femorale, verso la safena che è più superficiale. Questa incontinenza fa si che il sangue segua un ricircolo vizioso fra vene profonda e vene superficiali, aggravando il ristagno di sangue nelle vene superficiali.

incontinenzaq valvola terminale safena

La valvola terminale è incontinente nel 51% dei casi di varici dsafeniche

 

 

 

 

 

 

 

Se la valvola terminale è continente intervenire sulla cross distrugge una valvola sana e peggiora l’emodinamica della safena. La valvola terminale è continente nel 49% dei casi di incontinenza della safena interna.

Incontinenza segmentaria della safena:

Se analizziamo la safena a vari livelli troveremo che l’asse safenico quasi mai è incontinente in maniera continuativa ma ci saranno segmenti continenti intervallati da altri incontinenti. Quindi intervenire sulla safena in assenza di una cartografia dinamica vuol dire che in molti casi sarà demolito almeno un segmento safenico sano.

Terzi safenici incontinenti

Safena: Terzi safenici Incontinenti

Calibro safenico

Calibro della safena Interna a 15 cm dalla cross.

 

 

 

 

 

 

 

Calibro della safena

Il calibro della safena, cioè il suo diametro, viene spesso utilizzato come giustificativo di un intervento demolitivo. In una serie di 1699 safene interne il calibro del vaso è stato misurato a circa 15 centimetri dalla cross, con esclusione dei gozzi safenici. Come si può vedere dal grafico le safene interne hanno un calibro compreso nella maggior parte dei casi fra 3 e 5 mm Ø, un calibro quindi di poco superiore a quello delle safene normali. Se si considera che dopo chirurgia emidinamica il calibro safenico si riduce di circa il 40% , ciò vuol dire che riusciamo ad ottenere delle safene di calibro normale in oltre il 70% dei casi.

 

 

Numero di gozzi
Gozzi safenici Il numero di gozzi è estremamente limitato dalla presenza della fascia.
In conclusione:
la safena è la vena più lunga che abbiamo nel corpo ed ha, anche se incontinente, una importanza fondamentale nella circolazione delle gambe. La sua conservazione è possibile e mandataria anche in relazione alle contenute alterazioni parietali che fanno si che essa rappresenta sempre un ottimo materiale per un intervento di by-pass ed un valido condotto in caso di ostruzione delle vene profonde.

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