Considerazioni sulla scleroterapia e sulla TRAP

Sclerosi ecoguidata 1991

Scleroterapia ecoguidata fatta nel 1991

La scleroterapia è una disciplina fondamentale nel bagaglio pratico e culturale del flebologo.

Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena.

Utilizzo la scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è chirurgicamente aggredibile, e nel finissage estetico dopo chirurgia emodinamica, cioè sulle collaterali deconnesse, nei casi in cui è necessaria .

Il mio primo (e unico) lavoro sulla scleroterapia ecoguidata  fu presentato al congresso UIP di Montreal nel 1992.

La scleroterapia è una tecnica demolitiva che consiste nel provocare una flebite chimica a cui fa seguito l’attivazione di  meccanismi di fibrosi e di trombolisi . La prevalenza dell’uno o dell’altro determinerà l’esito finale della reazione.

Il punto critico della scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità del gradiente determina frequentemente la ricanalizzazione.

Il gradiente che  condiziona un flusso retrogrado è condizionato dal tipo di shunt (chiuso o aperto) e dalla attività della pompa valvolo-muscolare e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano la portata del sistema e quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati.

La “tenuta “ della scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e dall’assenza di aree comprimibili.

Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si riesca non hanno durata nel tempo.

Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché se posso limitare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare esattamente l’estensione del processo infiammatorio e quindi della trombosi.

Quindi a mio avviso la scleroterapia rimane una metodica demolitiva in grado di controllare la malattia varicosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti.

Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche.

Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con valvola terminale incontinente) bisogna trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt aperti ( valvola terminale continente ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale, perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.

Una questione aperta è come definire il concetto di “recidiva” nella scleroterapia.

La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata.

La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a calibro ridotto e con una fibrosi parietale che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt.

Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza.

L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche  se la colonna di pressione non è frammentata e lo shunt è di nuovo aperto.

L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e di conseguenza il calibro safenico, il che andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale.

La disposizione dei rientri sarà determinante per quanto riguarda la clinica e la sintomatologia.

Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanalizzazione della safena ricompare la varice.

Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanalizzazione della safena , in relazione alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi sistolici, condizionerà con il tempo lo sviluppo di  turbe trofiche.

Per la  valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte da un inquadramento unico dei pazienti , che può essere fatto solo  affiancando alla CEAP la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva , ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti.

Per finire due parole sulla TRAP.

La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quello di Capurro, è una scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume nelle vene visibili.

Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico …  un po’ la scleroterapia della vecchia scuola Francese insomma … i pazienti stanno bene, ma è come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel … quando si arriva in cima la ruggine in basso si è già riformata ….
Quindi la TRAP non è una terapia Rigenerativa ma solo una blanda scleroterapia. E’ interessante il  commento di una paziente riportato in calce ad un altro articolo  .

 

 

 

About Stefano Ermini

Si occupa di flebologia e del trattamento delle vene varicose con cura CHIVA, l'unica che consente di conservare la safena e la sua funzione! E' uno dei pionieri del metodo CHIVA in Italia che pratica con successo da più di vent'anni.
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  • Corrado

    Buongiorno, ho 39 anni ed ho un problema di varici da un anno ed il flebologo da cui sono stato ha detto che per ora e’ prematuro effettuare interventi chirurgici, e mi ha prescritto calze elastiche e integratori flebotonici fino a nuovi sviluppi (specificando che non sa quando la problematica potrebbe peggiorare, di certo sappiamo soltanto che non migliorerà…). Ho motivo di credere che lui non sia uno dei pochi chirurghi italiani che praticano la CHIVA (non mi sono osato a chiederglielo, ma statisticamente, se è vero che la praticano solo 15 medici in Italia, lo darei per scontato) e mi sono fatto questa domanda: se un chirurgo dispone solo nel suo bagaglio di terapie anti-varici, delle metodiche demolitive, magari tenderà a rimandare il più possibile tali interventi irreversibili, ma al suo posto, un chirurgo che pratica la CHIVA, avrebbe dato indicazioni diverse? Quando si presentano delle varici, e’ meglio intervenire con la metodica CHIVA il prima possibile o vale lo stesso discorso che faceva il mio flebologo? O magari conviene intervenire un po’ prima rispetto alle metodiche demolitive, ma pur sempre senza esagerare? Oppure la questione e’ neutrale, nel senso che ci sono sia dei pro sia dei contro a intervenire prima oppure dopo?
    Le faccio questa domanda perché abito molto distante da Firenze e vorrei venire a farmi visitare da lei, ma se ho motivo di credere che lei mi suggerirà con ogni probabilità di fare un intervento, allora mi conviene partire già preparato per questo scenario, il che vuol dire farmi accompagnare da mia moglie, liberarmi per più giorni, preventivare di dover tornare in Toscana a breve distanza per il controllo, prepararmi psicologicamente alla cosa, fare testamento, eccetera.
    E ancora: per un paziente che arriva da lontano, e’ possibile prenotare visita per un giorno ed “opzionare” intervento per il giorno dopo? Nel senso che sarà poi lei a stabilire se l’intervento necessita o meno (o magari si tratti di un caso non trattabile con la CHIVA).
    Grazie anticipatamente per le sue (sempre un po’ sintetiche) risposte.

    • Buongiorno, scusi il ritardo nella risposta dovuto al fatto che mi trovavo a Phoenix per un convegno. Prima di tutto direi che lei ha incontrato un medico che, indipendentemente dal fatto che faccia o no la CHIVA, ragiona da medico vero. Le scrivo questo perchè oggi mi capita più frequentemente la situazione opposta, cioè pazienti con situazioni iniziali o addirittura senza incontinenza delle safena, ai quali è stata prescritta una safenectomia urgente ( o altre metodiche demolitive come laser , schiuma e affini). Forse le sembrerà strano quello che le scrivo. Giorni fa è venuto da me un paziente per un edema della caviglia a cui era stato consigliato un intervento di stripping urgente, solo che la safena era sana ed il problema dipendeva dalla caviglia per un difetto di appoggio. Gli avevo chiesto di scrivere la sua storia, ma non lo ha fatto purtroppo… Tornando invece alle situazioni iniziali bisogna tenere presente:
      – che la CHIVA è intervento riparatore, è come fare una otturazione ad una carie. Perché aspettare che il dente sia da ricostruire?
      – se il paziente ha o no motivazioni estetiche
      – che se non ci sono segni di scompenso o di evoluzione il paziente può anche aspettare ( gonfiore, cambiamenti di colore della caviglia, comparsa di capillari sotto al malleolo)
      – se ha avuto o no flebiti
      – se la cross safeno femorale è incontinente o no (in presenza di una comunicazione fra vene superficiali e profonde con le valvole che non funzionano, l’evoluzione delle vene varicose è più rapida).
      Per quanto riguarda l’organizzazione dell’intervento trova qui tutte le informazioni http://chiva.it/intervento-organizzazione/ .
      Visto che sono ancora sotto jet lag spero di non aver dimenticato niente e di aver concentrato in una risposta “sintetica” la delucidazione a tutte le sue richieste. Nel caso non sia così ci possiamo risentire senza problemi.