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CHIVA e altre metodiche > La CHIVA
5 motivi per non togliere la safena “varicosa” e preferire la chirurgia emodinamica CHIVA




















5 motivi per non togliere la
safena “varicosa” e preferire la chirurgia emodinamica CHIVA



 



1.     Garantisce
risultati a 10 anni superiori a tutte le altre metodiche



2.     La
safena anche se “varicosa” garantisce il drenaggio dei tessuti



3.     Migliora
le possibilità di trattamento di nuove comunicazioni patologiche con le vene
profonde legate alla evoluzione della malattia



4.     E'
una utile via di compenso in caso di ostruzione delle vene profonde



5.     Può
essere usata come salvavita



 



 



1.   
Garantisce
risultati a 10 anni superiori a tutte le altre metodiche



La Medicina Basata
sulle Evidenze (EBM) è la medicina che fonda le sue scelte terapeutiche sulle
prove di efficacia, cioè su studi scientifici sperimentali doppio cieco e non
sul parere di esperti (http://www.treccani.it/enciclopedia/medicina-basata-sulle-prove-di-efficacia_(Enciclopedia_della_Scienza_e_della_Tecnica)/).
Le prove di efficacia più quotate sono la Cochrane Library e i trials
prospettici randomizzati di evidenza scientifica A.



La cura CHIVA, cioè
la chirurgia emodinamica conservativa che io pratico dal 1990, è validata da
una review della Cochrane Library e da 4 trials doppio cieco di evidenza A che
indicano a 10 anni il 50% di recidive in meno rispetto allo stripping.
Attualmente lo stripping è ancora considerato il Gold Standard delle terapie
demolitive perché ha risultati superiori al Laser. Quindi per la proprietà
traslativa, se la CHIVA è superiore allo stripping lo anche al Laser. Questo
lavoro conferma questa affermazione paragonando CHIVA e Laser e
concludendo  che la CHIVA è superiore in
termini di dolore post-operatorio e di risultati http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21509638
.



Altri riferimenti
scientifici:



1-    La
Cochrane Review http://summaries.cochrane.org/CD009648/chiva-method-for-the-treatment-of-varicose-veins



2-   
Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA
method:                                                                                                                          
     a Randomized Controlled Trial
- Josep oriol Pares and al                                                                                               
Annals of Surgery 251, 4, April 2010
[ISRCTN52861672]. (international standard randomised controlled
trial number )www.controlled-trials.com



3-   
Minimally Invasive Surgical management of
primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial



P.Zamboni and all



Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)



4-   
Clinical and 
random study comparing two, surgical techniques for  varicose vein treatment: immediate results



Iborra and all



Angiologia 2000:6, 253-258



5-   
Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic
Correction (CHIVA):  a Long Term Randomised
Trial
.



Carandina, C. and
al. Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011



 



2.     Garantisce il drenaggio dei tessuti :
la safena normale raccoglie il sangue delle vene superficiali e lo invia in
quelle profonde attraverso sistemi ad alta efficienza. Questa funzione viene
soppressa con l'asportazione o la chiusura con il Laser e ciò determina una
difficoltà al drenaggio del sangue che determina la formazione di capillari,
vene blu e piccole varici dove prima dell'intervento non c'era niente. Ciò
avviene in assenza di recidiva dei punti operati o di errori nella esecuzione
dell'intervento. – link alla intervista e al video



3.     Migliora la gestione di nuovi punti di fuga:
bisogna tenere presente due considerazioni:



a.    
La malattia varicosa è una malattia cronica
evolutiva ad origine genetica, cioè è una malattia che qualsiasi cosa facciamo
continua ad esistere ed a fare danni  



b.    
La safena ha un ruolo accettore, cioè essendo
una vena posta a metà fra le vene superficiali e quelle profonde, tende a
captare ciò che con il passare degli anni si può riformare sia a partenza dalle
vene superficiali che da quelle profonde.



Facciamo due esempi
:



c.     
una donna rimane in gravidanza dopo l'intervento
e dalla pelvi prende origine una collaterale che porta il sangue verso le
gambe. Se non c'è la safena questa collaterale darà origine a dalle vene
varicose che dovranno essere ritrattate, se invece c'è la safena questa
funzionerà da polo attrattore della collaterale pelvica ed il flusso sarà
indirizzato verso le vene profonde senza avere nuove vene varicose da
ritrattare.



d.    
Secondo esempio: si forma una perforante alla
coscia che prima non c'era, cioè si forma una comunicazione che dalle vene
profonde porta sangue in superficie. Se non c'è la safena darà origine a nuove
vene varicose che dovranno essere ritrattate. Se c'è la safena questa
raccoglierà il sangue che viene dalla perforante e lo indirizzerà nelle vene
profonde LINK AL VIDEO



4.     E' una utile via di compenso in caso di
ostruzione delle vene profonde
: la domanda potrebbe essere: “ma come può
una vena  senza valvole servire da via di
compenso a delle vene chiuse?”. Il sangue che scorre nelle vene segue una
direzione determinata da due parametri:



a.    
La continenza delle valvole, che permettono al
flusso di andare in una direzione e non gli consentono di tornare indietro. Una
valvola si dice “continente” quando svolge correttamente il suo lavoro.



b.    
Un gradiente di pressione, cioè una differenza
di energia fra i due punti in cui si svolge il movimento del flusso. In altre
parole perché il sangue si muova qualcosa lo deve spingere.



Se la direzione
della spinta  avviene nella direzione
opposta a quella delle valvole e queste funzionano, non avrò alcun flusso. Se
invece le valvole non funzionano la direzione del flusso sarà quella determinata
dal gradiente di pressione. Poiché la pompa muscolare del polpaccio è in grado
di sviluppare una pressione di 140 mmHg quando il paziente cammina, in caso di
ostruzione delle vene profonde, questa è in grado di spingere il sangue fino al
cuore attraverso gli assi safenici anche in assenza di valvole continenti.
Ovviamente a valle della pompa muscolare si creerà un aumento di pressione e la
gamba tenderà a gonfiare mentre il paziente cammina. In caso di assenza delle safene
questa ostruzione peggiora e la gamba gonfia molto di più. VIDEO



5.     Può essere usata come salvavita: la
safena, come abbiamo detto, è rivestita da una membrana che gli costruisce
intorno una specie di calza elastica. Non dobbiamo quindi confondere lo stato
di “malattia” delle collaterali, tortuose e gonfie, con quello della safena. La
maggior parte delle safene che noi operiamo oggi hanno un diametro a metà
coscia che va dai 3 ai 6 mm., quindi sono ideali per essere usate come by pass
in un intervento salvita come un intervento al cuore o per salvare un arto dove
non arriva sangue. Il fatto che le valvole non funzionino è un vantaggio,
perché diversamente la safena dovrebbe essere invertita oppure bisognerebbe
rompere le valvole con gli strumenti dedicati ( valvolotomi). Chi sfila o
brucia le safene di solito non avverte il paziente di questa possibilità e se
gli viene espressamente richiesto risponde che le safene “varicose” non vanno
bene per questo tipo di chirurgia. Tutti conoscerete qualcuno che ha avuto un
by-pass al cuore. Chiedetegli se i cardiochirurghi si sono preoccupati di fare
una ecodoppler alle gambe per vedere come era la safena o se semplicmente gli
era sufficiente il fatto che non fose stata tolta. La risposta è scontata,
l'ecodoppler venoso non fa parte degli esami preoperatori di una paziente in
lista per un by-pass aorto-coronarico, almeno nella mia città. Altre conferme
arrivano dall'industria e dalla letteratura:



a.    
Per quanto riguarda l'industria una azienda
Francese, la Bioprotec, acquista le safene strippate e le rivende ai reparti di
cardiochirurgia e di chirurgia vascolare http://www.bioprotec.fr/bioprotec-v2/site-internet-flash/accueil.html



b.    
Per quanto riguarda i riferimenti scientifici,
due review  confermano la superiorità dei
by-pass con l'uso della safena:



                                              
i.        
Graft type for femoro-popliteal
bypass surgery - CP, McLain ADTwine
- Cochrane review abstract - This version first published online: April 26.
1999 Last assessed as up-to-date: January 25. 2010



                                             
ii.        
The
patency of sequential and individual vein coronary bypass



grafts: a systematic review.



Li, J; Liu, Y; Zheng, J; Bai, T;
Liu, Y; Wang, X; Liu, N; Cheng, L; Chen, Y; Zhang, H



Ann. Thorac. Surg. 92, 12920
(2011)



Department of Cardiac Surgery,
Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing,  - 
China.



 



 



 



 



 



 






Considerazioni sulla scleroterapia
Considerazioni sulla scleroterapia
Considerations about sclerotherapy
Italian and English text [continua >>]

Criteri di scelta nel trattamento delle varici, demolitivo o conservativo
E… la chirurgia conservativa?
(riflessioni sui criteri di scelta terapeutica nel trattamento delle varici)


La cura CHIVA è il trattamento conservativo emodinamico delle varici. L'emodinamicità, cioè la conservazione del drenaggio venoso negli assi safenici ed in gran parte delle collaterali, è la caratteristica essenziale che contraddistingue questa metodica.
La superiorità a 5 e 10 anni dei risultati della cura CHIVA nei confronti dello stripping è validata da 4 trials prospettici randomizzati ( RCT ). Poiché lo stripping è considerato il “ Gold Standard “ delle terapie demolitive, tutto quanto vale per le altre metodiche demolitive verso lo stripping, vale di riflesso verso la CHIVA.
La cura CHIVA si basa su una rigorosa analisi cartografica delle varici eseguita in orto-dinamismo, è estremamente flessibile ed attuabile in tutti i casi di IVS, indipendentemente dal calibro degli assi safenici e dalla taglia delle varici che non ne condizionano i risultati.
In considerazione di ciò e dei citati RCT, la cura CHIVA è per l'IVS il trattamento di prima scelta.
Tuttavia esistono oggi numerose metodiche per trattare le varici ed è luogo comune affermare che il flebologo moderno deve selezionare i pazienti scegliendo quella più appropriata.
In relazione a questa realtà ci sono varie considerazioni da fare:
1- le varici sono state suddivise da C. Franceschi nel 1988 in vari tipi di circolazioni private che tengono conto della presenza o meno di un punto di fuga e dalla sede del rientro del flusso retrogrado safenico. Le modalità del rientro non influiscono sulle scelte demolitive, mentre dovrebbe essere sempre valutata la tipologia del punto di fuga.
2- Le metodiche per trattare le varici si possono raggruppare in demolitive e conservative emodinamiche. Le cure demolitive comprendono i vari tipi di stripping e le tecniche di occlusione vasale quali il laser e.v., la radiofrequenza, la scleromousse. La finalità è comunque sempre quella di sopprimere il tronco safenico e le collaterali.
3- I criteri di scelta dovrebbero rispondere oggi alla Evidence Based Medicine. La EBM tiene conto dei risultati clinici, e cioè di quanto validato dai RCT. Le decisioni cliniche secondo EBM dipenderanno quindi dall'interazione fra l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili e l'esperienza del medico, che però non è esonerato da un aggiornamento professionale continuo.
Per quanto detto l' etica professionale nel trattamento delle varici si dovrebbe estrinsecare in:
1- conservare ciò che è sano e cercare di recuperare ciò che può essere reversibilmente compromesso
2- informare il paziente sulla possibilità di usare la safena per i by pass
3- informare il paziente sui risultati a distanza delle varie metodiche (RCT)

La tipologia del punto di fuga è l'elemento a comune dei vari trattamenti, demolitivi e conservativi. Analizzeremo con vari esempi come la chirurgia demolitiva non si rapporta con i patterns emodinamici dei punti di fuga, ma bensì tutti li trascura.
Vediamo alcuni esempi e riflettiamo sulla scelta terapeutica:
1- Varici safeniche ad origine ostiale con valvola terminale incontinente.
I fattori da considerare per la scelta terapeutica sono:
• E' etico demolire una safena solo perché la cross è refluente, associandosi o meno all'incontinenza di altri tratti? La maggior parte delle safene che oggi operiamo hanno un calibro inferiore ai 7 mm., non hanno gozzi, sono incontinenti in media per 3-4/6, il loro calibro si riduce del 30-40 % dopo correzione emodinamica. Le safene tortuose sono < 1‰
• risultati a distanza (RCT)
2- Varici safeniche con incontinenza dell'arco safenico e continenza della valvola terminale. Riguarda il 45% delle incontinenze safeniche. Si associa nell' 80% a safene che hanno un diametro < 5 mm.
Considerazioni:
• E' etico intervenire sulla cross SF anche se continente?
• E' etico demolire safene così piccole?
3- Shunts di origine pelvica: rappresentano punti di fuga che possono con facilità recidivare. La recidiva di un punto di fuga post stripping, da luogo a recidiva di varici anche in distretti dove prima del trattamento non erano presenti. In presenza della safena la recidiva varicosa dopo recidiva di un punto di fuga è legata alla capacità aspirativa del punto di rientro e fintanto che permane un equilibrio emodinamico non si hanno nuove varici.
Quali sono le tecniche demolitive che trovano una indicazione logica nel trattamento di questo tipo di varici?
4- Shunt sistolici: si ritrovano spesso sulla cross safeno – poplitea. Sono caratterizzati dalla presenza di un reflusso non solo diastolico, ma anche sistolico. Talvolta danno luogo ad un reflusso sistolico anterogrado sulla vena di Giacomini. Il reflusso sistolico è dovuto ad un ostacolo al flusso nella rete profonda che determina un aumento della pressione laterale. Non esistono, a mio parere, possibilità di trattamento per questa tipologia di varici nell'ambito della chirurgia demolitiva.

In conclusione il flebologo moderno dovrebbe adattare la sua scelta terapeutica ai pattern emodinamici sopra enunciati ed agli RCT, rispondendo così ai criteri che caratterizzano la EBM.
Nell'esperienza di che scrive, in questa logica non trova spazio l'indicazione ille scelte demolitive.

Bibliografia:

1- La Cure CHIVA - C.Franceschi Editions de L'Armancon 1988

2- Principles of hemodynamics - C.Franceschi, P.Zamboni - Nova Publishers 2009

3- Varicose Vein Surgery. Stripping versus the CHIVA method: a Randomized Controlled Trial
Josep Oriol Pares and al.
Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.com

4- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial
P.Zamboni and all
Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)


5- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose vein treatment: immediate results
Iborra and all
Angiologia 2000:6, 253-258

6- Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA):
a Long Term Randomised Trial.
Carandina, C. and al.
Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011



Autore:
Ermini Stefano
Via Tizzano, 18 Grassina ( Firenze )
Tel. & fax 055643045 – 3396556648
e-mail: info@veneinforma.com
web site: www.veneinforma.com www.chiva.it
[continua >>]

Metodo Chiva e Radiofrequenza
Commento del Dr. Ermini ad un articolo presente in rete in cui si critica il metodo CHIVA a favore della radiofrequenza. [continua >>]

Strategia CHIVA e evoluzione ascendente
Il lavoro mostra come la strategia CHIVA finalizzata alla realizzazione di un sistema safenico safenico drenante, si adatta perfettamente alla teoria ascendente, riuscendo a conservare la safena drenante anche la dove ASVAL non trova indicazioni. [continua >>]

La Trombosi Venosa profonda dopo trattamento laser endovenoso per le varici
La Trombosi Venosa profonda dopo trattamento laser endovenoso per le varici [continua >>]

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