Vene varicose: 5 motivi per salvare la safena

Il metodo CHIVA consente di intervenire in tutti i casi vene varicose salvando la safena invece di toglierla con lo stripping o bruciarla con il laser o chiuderla con la scleroterapia.

Questo metodo che io pratico da 25 anni è mini-invasivo e si adatta a tutti i casi di insufficienza venosa e per questo motivo da 25 anni ho abbandonato qualsiasi metodica di distruzione della safena e non mi sono avvicinato alle nuove tecnologie che servono solo per cambiare la ricetta per distruggere la safena. Con il Laser e con gli altre novità tecnologiche infatti la safena invece di toglierla viene cucinata sul posto (bruciata con il laser o riempita di schiuma sclerosante o altro … ).

Questi 5 motivi sono stati oggetto di una relazione scientifica.

Vediamo i 5 motivi maturati dalla mia esperienza ultraventennale:

1) Uso della safena per i by-pass,

La safena, anche se varicosa, può essere usata per sostituire segmenti di arterie ostruite, quali una arteria coronaria al cuore o la femorale alle gambe. I fautori della demolizione safenica dicono al paziente: “ ma lei metterebbe al cuore una vena malata?” . Oltre la letteratura scientifica che dimostra come la safena anche se “varicosa” da ottimi risultati se usata come materiale bioprotesico nei by-pass, ci sarebbe da chiedere a chi fa queste affermazioni : “ scusi ma le banche delle safene perché esistono, a chi le vendono?”.

2) La safena nel drenaggio dei tessuti.

Questo vantaggio risponde alla domanda che frequentemente i pazienti pongono quando viene loro proposto di eliminare la safena, “scusi dottore, ma il sangue dopo dove va?”.

La safena è un vaso che si trova al di sopra della fascia muscolare ma non è sottocutaneo perché è rivestito da una fascia, cioè da un struttura fibrosa che fa si che non sia mai visibile. Le vene varicose sono quelle poste immediatamente sotto la pelle ed al di sopra della fascia. Il sangue normalmente scorre dal piede verso cuore e dalle vene superficiali verso quelle profonde passando per la safena. Una safena, anche se incontinente e candidata alla demolizione riceve sangue dal sistema delle collaterali sane che svolgono la loro funzione di drenaggio dei tessuti e che esistono nei soggetti sani ma anche in quelli varicosi.

 

Togliere o bruciacchiare la safena vuol dire eliminare il reflusso, cioè la causa delle vene varicose, ma anche sopprimere questa funzione di drenaggio. La gamba quindi si troverà senza vene varicose ma la pressione venosa nei tessuti che drenavano nella safena aumenterà e ciò è la causa della comparsa frequente di capillari alla coscia resistenti alla scleroterapia (perché sotto pressione).

Capillari

Capillari insorti al ginocchio dopo stripping della safena per vene varicose

Recentemente un biologo tedesco, Thomas Korpf, ha dimostrato che l’aumento di pressione venosa dopo stripping porta ad un aumento della varicogenesi, cioè di quella caratteristica genetica che fa si che un paziente varicoso crei sempre nuove vene varicose. Come dire dopo l’intervento le vene varicose sono state eliminate, ma il paziente è diventato ancor più predisposto a creare nuove vene varicose.

3) La safena in caso di comparsa o recidiva di un punto di fuga.

Un punto di fuga è una comunicazione patologica fra le vene profonde e quelle superficiali in cui il sangue invece che andare dalla superficie verso la profondità va dalla profondità verso la superficie. Un punto di fuga rappresenta spesso la origine delle vene varicose. Il presupposto della chirurgia di exeresi (cioè della chirurgia che cura togliendo) è che una volta tolto l’organo ammalato niente si riformi nella vita di un paziente, il che può esser vero per una cisti o per un tumore , ma come può esser vero per una malattia genetica? Ed infatti è possibile che un punto di fuga già trattato recidivi, cioè che si ripristini il flusso patologico che c’era prima dell’intervento, o che un nuovo punto di fuga compaia dopo l’intervento.

Questa evenienza, che al momento dell’intervento non possiamo escludere con certezza può portare ad una recidiva delle vene varicose, cioè alla loro ricomparsa. La comparsa di un nuovo punto di fuga è possibile sia dopo chirurgia tradizionale che dopo chirurgia emodinamica. Gli effetti di questa evenienza sono molto diversi a seconda che la safena sia stata eliminata o curata con il metodo CHIVA.

Poiché le vene si svuotano per compartimenti, cioè dalle vene superficiali verso la safena e da questa nelle vene profonde, anche nella patologia si ripercorre di solito lo stesso percorso, anche se all’inverso. Un punto di fuga quindi dalle vene profonde va nella safena e da questa nelle vene superficiali. Se un punto di fuga ricompare dopo il trattamento e la safena è stata tolta o bruciata con il laser il flusso patologico passerà dalle vene profonde direttamente nella safena e compariranno vene varicose in zone dove prima del trattamento non c’era niente.

Se invece la safena non è stata tolta ma curata con il metodo CHIVA, il flusso che origina da questa comunicazione patologica seguirà la safena e da questa rientrerà direttamente nelle vene profonde.

 

Questo vuol dire che nella situazione senza la safena il paziente dovrà sempre essere nuovamente operato o sottoposto a scleroterapia e che il trattamento non sarà mai semplice perché le varici avranno un andamento anarchico e saranno molto diffuse a causa della mancanza della safena. Nel caso invece che la safena sia stata curata non sempre si dovrà operare un altra volta il paziente e se ciò dovesse essere necessario l’intervento sarà molto più semplice.

4)La safena come via di compenso in caso di ostruzione delle vene profonde.

Può accadere che le vene profonde siano ostruite a causa di una trombosi o di un trauma. Le vene profonde rappresentano la via più importante attraverso cui il sangue raggiunge il cuore. Quando sono ostruite la natura deve cercare un’altra strada, altrimenti la gamba andrebbe in necrosi e dovrebbe essere amputata. Se la safena non è stata tolta o bruciata con il laser può rappresentare una ottima via di compenso a questa ostruzione. Questa funzione di compenso è possibile anche se la safena è incontinente ( cioè candidata ad essere distrutta da chi non fa la chirurgia emodinamica).

 

Il sangue infatti scorre dal basso verso l’alto grazie ad un gradiente di pressione ed ciò è indipendente dalla funzione delle valvole venose. Nel polpaccio infatti si raggiunge durante la contrazione muscolare una pressione di 150 mmHg e poiché a livello del cuore la pressione è molto più bassa ( 5 mmHg.) il sangue scorre dal basso verso l’alto.

Ciò succede anche nei soggetti che hanno la safena sana, infatti in seguito all’aumento della portata del flusso di sangue dovuto al fatto che nella safena passa ciò che dovrebbe transitare dalle vene profonde, la safena, che normalmente ha un calibro di 3 o 4 mm, raggiunge un calibro di 8 millimetri e più. Poiché le valvole non riescono ad adattarsi ad un calibro doppio del normale, perdono la loro funzione e quindi anche in questi pazienti il sangue va dal basso verso l’alto grazie alla differenza di pressione.

In caso ostruzione delle vene profonde quindi non c’è differenza fra avere una safena sana e avere una safena senza valvole, l’importante è averla!!!

5) Indicazioni e risultati

La CHIVA è come un vestito su misura, si adatta alle condizioni emodinamiche del paziente. Le sue indicazioni quindi sono molto più ampie della chirurgia tradizionale e vanno dai capillari alle vene varicose complicate da ulcere e gravi ipodermiti ( gambe nere) a situazioni complesse come le angiodisplasie ( malformazioni vascolari congeniti).

Questi esempi chiariscono il concetto.

I risultati di una metodica si valutano con i parametri della Evidence Based Medicine (EBM) o Medicina Basata sulle Evidenze. L’EBM ha lo scopo di identificare quali sono i criteri di efficacia per definire la validità di una procedura. Nel caso di un intervento questi criteri sono i Trials Prospettici Randomizzati e le Review di società scientifiche come la Cochrane Library.

La CHIVA è validata da questi riferimenti scientifici che indicano ad un controllo effettuato 10 anni dopo l’intervento un numero di recidive molto più basso della chirurgia tradizionale, cioè di circa la metà. Le recidive inoltre, come spiegato anche al punto 3, sono molto più semplici da trattare.

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La Trombosi : temibile complicanza dopo stripping

 Questo articolo nasce dopo la notizia di due decessi dopo interventi per vene varicose eseguiti nello stesso giorno e molto probabilmente dovuti ad una embolia polmonare.

Corriere.it

Corriere.it

Si vuole mettere in luce che anche da questo punto di vista la CHIVA è un intervento senza complicanze importanti che possono mettere a rischio la vita del paziente.

La trombosi , temibile complicanza dopo chirurgia tradizionale delle varici,  per fortuna non è un evento frequente. La predisposizione genetica alle trombosi ( cioè  il cosidetto “sangue grosso”) non è evidenziabile dagli esami di routine e gli esami per la ricerca genetica delle trombofilie (cioè gli esami più approfonditi per vedere se un paziente è predisposto alle trombosi) viene eseguita solo su pazienti con precedenti di trombosi. Quindi se operiamo di vene varicose un paziente trombofilico (geneticamente predisposto alle trombosi) che non sa di esserlo e non mettiamo in atto idonee misure profilattiche è possibile che si verifichi una trombosi delle vene profonde.

Questa complicanza ha molto spesso conseguenze peggiori delle vene varicose non operate.

Le misure profilattiche per prevenire le trombosi profonde sono:

  1. L’uso della profilassi con eparina.
  2. La deambulazione precoce
  3. La mini-invasività dell’intervento

Probabilmente è legato a questo l’episodio dell’Ospedale di Brescia.

Purtroppo l’uso dell’eparina dopo chirurgia delle varici non è indicato dalle linee guida delle principali società scientifiche ed il chirurgo che non la prescrive altro non fa che seguire queste indicazioni.

Nella chirurgica emodinamica l’eparina viene sempre prescritta, i pazienti deambulano subito dopo grazie alla anestesia locale e l’intervento è mini-invasivo. Tutto ciò riduce quasi a zero questa complicanza dopo CHIVA. Nella mia pratica clinica, dopo 25 anni che pratico CHIVA, ho avuto solo un caso di trombosi di una vena gemellare risolto senza esiti a distanza.

 

Credo comunque che linee guida che non prescrivono l’uso dell’eparina dopo chirurgia delle varici, soprattutto dopo stripping e dopo laser endovascolare, debbano essere riviste.

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Le Critiche alla cura CHIVA (versus Radiofrequenza)

Commento al documento sulla cura CHIVA pubblicato sul sito www.senzavarici.com

(ogni contestazione contiene link alle prove)

I commenti sono in grassetto

Il procedimento CHIVA ha avuto origine in Francia in un periodo in cui già erano conosciuti i rilevanti effetti collaterali dello stripping convenzionale, ma non si conoscevano alternative così delicate come la moderna terapia a radiofrequenza.

Commento: La radiofrequenza non è una terapia delicata perché il suo scopo è quello di “friggere” la safena invece di toglierla. Ciò necessita di un anestesia importante, che copre tutto il decorso della safena da trattare, di infiltrare con soluzione fisiologica i tessuti per evitare ustioni della pelle, dei nervi e dei linfatici che decorrono accanto alla vena ed ha un dolore postoperatorio notevole , come quello di una bruciatura dei tessuti.

Un lavoro che paragona CHIVA e Laser endovascolare , metodica molto simile alla radiofrequenza, conclude che la CHIVA è meno invasiva, meno dolorosa e consente un rientro al lavoro precoce ( Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c . Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686 )

Radiofrequenza

Immagine di un apparecchio di radiofrequenza per bruciare la safena

Il metodo CHIVA deriva dall’idea che si dovrebbe mantenere la vena safena, ma si dovrebbe liberarla dalle sue vene affluenti malate. Questo è possibile solo per via chirurgica con una molteplicità di incisioni spesso grandi – sopra le vene affluenti ed è quindi un procedimento che da una parte è molto dispendioso e dall’altra lascia frequentemente notevoli cicatrici.

Commento: Queste affermazioni sono inventate per calunniare la metodica CHIVA. Circa 80 video di casi clinici pubblicati su you tube dimostrano il contrario. 

A ciò si aggiunge che il procedimento CHIVA favorisce in modo estremo la ricomparsa divarici (“recidive”): più del 70% dei pazienti operati deve venire nuovamente operato almeno una volta entro solo 5 anni. Mancano quasi completamente nella letteratura mondiale ulteriori conoscenze scientifiche sul procedimento CHIVA, per cui il procedimento vale come particolarmente mal documentato scientificamente.

Commento: Anche queste affermazioni sono inventate. La CHIVA è l’unico intervento per le vene varicose che è validato da 3 Trials Prospettici Randomizzati di evidenza A e da 1 Review della Cochrane Library . La letteratura sulla CHIVA  e  la Review della Cochrane Library che ne validano i risultati sono consultabili. Questi lavori scientifici rappresentano gli strumenti individuati dalla Evidence Based Medicine per valutare l’efficacia di una terapia. 

Piamide EBM

La piramide mostra come gli RCT e la Review della Cochrane siano i criteri più importanti

Dove è la letteratura di pari evidenza scientifica che valida la radiofrequenza ? Perché non la citate invece di sparlare senza documentazione?

Per questi motivi non impieghiamo più il procedimento CHIVA nel nostro istituto (cosa che facevamo in passato assolutamente come servizio specialistico), bensì contiamo suprocedimenti scientificamente ben documentati, moderni, delicati, “minimamente invasivi”, come il metodo del catetere a radiofrequenza.

In esso viene inserito – senza provocare cicatrici – un sottile catetere con una puntura nella vena safena malata e questa viene chiusa internamente con grande precisione aumentando in modo mirato la temperatura della punta del catetere.

Al contrario del procedimento CHIVA e del convenzionale stripping delle vene, che lasciano peraltro cicatrici, non devono in questo caso nemmeno venire indossate grosse calze medicali a compressione per 6-12 settimane: esse devono venire indossate solo per tre giorni; la capacità lavorativa viene recuperata di regola già il giorno dopo l’operazione.

Commento: ripetono le illazioni già dette sopra.

Questo procedimento è stato esaminato scientificamente in modo molto preciso in studi indipendenti (al contrario, tra l’altro, del metodo CHIVA e dello stripping) ed è così ben documentato nella sua efficacia da avere ricevuto nelle “direttive” della Società Tedesca di Chirurgia, vincolanti per noi chirurghi, il “grado di evidenza A”. Il procedimento stripping convenzionale, che è notevolmente peggio documentato nonostante sia stato inventato nel 1907, ha invece il grado di evidenza “B”; il procedimento CHIVA non viene per niente menzionato in quanto metodo outsider.

Commento: La CHIVA è un intervento riconosciuto in tutto il mondo, anche in America dove non è diffusa ed è  poco conosciuta soprattutto perché perché non è annoverata fra gli interventi rimborsabili dal sistema assicurativo. Nonostante ciò Peter Gloviczki nel suo articolo sulla disamina di tutte le tecniche per il trattamento delle varici intitolato ” The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum ”  prende in esame la cura CHIVA 

Ciò che dice della cura CHIVA nell’articolo è selezionato in questo file 

Le conclusioni dell’articolo sono:

Noi suggeriamo la conservazione della safena con il trattamento emodinamico delle vene varicose ( CHIVA ) in pazienti con vene varicose, quando l’intervento è effettuato da medici esperti in emodinamica.

Nel nostro istituto vengono operati annualmente  secondo punti di vista moderni, in modo delicato e minimamente invasivo, innumerevoli pazienti operati in precedenza altrove con il procedimento CHIVA.

Commento: Mi dispiace per la Società Tedesca ma i pareri degli specialisti non suffragati da prove di efficacia , secondo i criteri della Evidence Based Medicine , non valgono niente. Al contrario la letteratura scientifica di evidenza A, che secondo la EBM rappresenta le più importanti prove di efficacia, è molto chiara sui risultati della CHIVA (il link è sopra). Mi dispiace che voi non sappiate fare la CHIVA, forse molti pazienti sarebbero felici di avere la propria safena e usarla per un by pass  invece di farsela friggere dalla radiofrequenza.

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Anche i medici hanno le vene varicose …

Radiologia CremonaQuesto post è stato gentilmente creato da un medico Radiologo Interventista. Presentava  una vena varicosa sul ginocchio destro che non aveva nessuna connessione con la safena interna, ma originava direttamente da una perforante del canale di Hunter che dopo un lungo decorso intramuscolare emergeva in corrispondenza del ginocchio. Il lungo decorso intramuscolare è una controindicazione all’intervento chirurgico, così è stata effettuata una semplice iniezione sclerosante nel punto in cui la perforante emergeva dalla fascia ed iniziava la vena varicosa.

Clicca QUI per leggere cosa dicono i medici con le vene varicose

Dott. Ugo Marini

 

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The Giacomini Vein and its Pathological Flow

Presentations/abstracts about Giacomini varicose veins originating from the Popliteal Fossa

Clinical Significance of Giacomini varicose veins originating from the popliteal fossa.

Stefano Ermini M.D

 The Giacomini vein and its pathological flows

 

Objective

This study analyzes the patterns where Giacomini varicose veins originate from escape points placed below visible varicose veins, and aims to provide better hemodynamic solutions.

Methods

Among a total of 1669 incompetent GSV and 311 incompetent SSV, 50 Giacomini veins with upward flow during calf muscle contraction were evaluated. DUS check-ups were performed using dynamic tests to better evaluate flow events during calf muscle contraction. Surgery was performed on 20 patients. Follow up evaluation was done between 3 months and 3 years.

Results

Venous flow in the GV can demonstrate different hemodynamic patterns in relation to calf muscle contraction and relaxation flow patterns and to the escape and re-entry points disposition. The disconnection of an incompetent tributary leads to the disappearance in the GV of the flow with muscle relaxation in some cases and sometimes interrupts also the upwards flow previously detectable during the calf muscle contraction. If the treatment of Giacomini varicose veins interrupts this muscle contraction flow, recurrences are 20%, while recurrences of the entire group are 10%.

Conclusion

The hemodynamic study of Giacomini vein flow patterns to assess the muscle contractive upward flow and the flow during muscle relaxation, thus leading to a better treatment choice. Strategy treatment must address both flow patterns, preserving the upward flow in the GV during calf muscle contraction.

 

 

Sapheno-popliteal junction (SPJ) recurrences and outward flow in the popliteal fossa during the calf muscle contraction.

 

Stefano Ermini M.D.*

  • Professor of Venous Hemodynamic at Camerino University, Italy

 

 

Objectives

An SPJ recurrence can occur even after correctly executed ligation/surgery. The objective of this study is to check the hemodynamic aspects of these recurrences.

Methods

From January 2007 to January 2014 18 SPJ recurrences have been checked with ultrasonography using a dynamic test. An outward flow (towards the skin) was observed during muscle contraction in 30% of the cases. This study checked this outward contractive flow, with particular attention paid to that which gives origin to an upward flow (towards the heart) in the Giacomini vein.

Results

A venous stump was present in 6 SPJ (30.0%); a muscle contractive upward flow in 8 cases (44%); a cavernoma in 6 cases (30%). All cavernoma (abnormal vein cluster) in the SPJ were associated with a contractive outward flow and not with a stump only.

A contractive outward/upward flow in the popliteal fossa can originate in 2 situations:

– With deep vein obstruction/stenosis in the thigh. In this case the Giacomini flow is a compensative flow.

– Without deep vein obstruction, thanks to a functional or anatomical situation.

Conclusion

Surgical treatment of a muscle contractive refluxing SPJ recurs frequently and leads to a popliteal cavernoma. Re-treatment is complicated and frequently leads to another recurrence. If attention is paid to muscle contractive outward flow, SPJ recurrences can be reduced.

 

The Giacomini Vein and its pathological flows.

Stefano Ermini M.D.*

The giacomini vein and its pathological flows ( Phoenix, ACP annual meeting 2014) from Stefano Ermini

Purpose

The Giacomini vein(GV) has been found to have different hemodynamic reflux patterns of the escape point location. Therefore, the GV is mandated for redefinition of its different reflux patterns.

Methods

158 US check-up of pathological GV has been performed between 2007 and 2014 . Doppler analisys has been performed using Valsalva test, squeezing test and dynamic tests.

Results:

The GV accompanies two different types of reflux:

  • Type 1(68%) : A downward flow during (calf) muscle relaxation that originates from an escape point located higher (i.e. a pelvic escape point) and drains into a re-entry point located lower(i.e. a calf perforator)..
  • Type 2 (32%): An upward flow during (calf) muscle contraction that originates from an escape point located lower (i.e. the SPJ) and drains into a re-entry point located higher (i.e. the SFJ)

Type 2 Reflux is unusual. Occurs because the blood flow changes its normal direction through the SPJ during muscle contraction.

Conclusion

Reflux in the GV can originate from atypical situations. Type 2 reflux is a compensation of a deep anatomical or functional stenosis and is the result of an ambulatory pressure gradient whose origin is in the popliteal fossa. A tributary that feeds visible varicose veins can originate from the GV. This tributary venous flow returns downwards to a perforator situated lower than SPJ.

 

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La Cura CHIVA

( Contiene Link al Materiale scientifico del vecchio sito)

Il sito CHIVA si integra con un Blog. Il vecchio sito , contenente files PDF di presentazioni congressuali utili soprattutto agli esperti in Flebologia, Chirurgia vascolare e Angiologia è accessibile al seguente link .

Per altre informazioni utili ai paziente si consiglia di visitare il sito veneinforma.com .

Claude Franceschi

Claude Franceschi

La Cura CHIVA è stata proposta dal Dr.Claude Franceschi nel 1988. Essa si propone di curare le vene varicose senza eliminare la safena e limitando flebectomie e scleroterapia complementare sulle collaterali varicose. L’efficacia della cura CHIVA è oggi provata da studi scientifici internazionali e da una review della Cochrane Library. .
Nonostante questi importanti riferimenti scientifici la Cura CHIVA non è oggi ancora diffusa.

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Vene Varicose: La mappa emodinamica

 

Mappa_emodin

Durante una mappa emodinamica

Elementi essenziali da valutare nella definizione di una mappa emodinamica per una varicosi essenziale:

 

Note preliminari:

  1. L’esame deve essere eseguito con il paziente in piedi e con i piedi sempre appoggiati al pavimento, condizione fisiologica per la esecuzione di un test dinamico sullo sgabello flebologico.
  2. I flussi devono sempre essere correlati al test utilizzato ed alla sua fase (sistole/diastole)

 

Safena Interna

Studio anatomico

  1. Segnalare la presenza/continenza/incontinenza della safena accessoria anteriore ( attenzione al segno dell’allineamento)
  2. Segnalare anomalie anatomiche della cross ( cross duplice, posizione della arteria Femorale Superficiale , gozzi e disposizione delle collaterali se importanti)
  3. Definire il calibro della safena misurata 15 cm. sotto l’inguine con esclusione dei gozzi.
  4. Definire il numero di gozzi

Studio Emodinamico

  1. L’ incontinenza dell’asse safenico
  2. La presenza o meno di un punto di fuga, specificando il test di attivazione del flusso con cui è stato valutato
  3. Nel caso di incontinenza della cross SF, specificare la continenza della valvola terminale, sempre con riferimento ai test utilizzati e mettere in luce le dissociazioni.
  4. Definire l’estensione della incontinenza safenica e eventuali incontinenze segmentarie.

Cartografia-delle-varici-del-1991

Safena esterna

Studio Anatomico

  1. Segnalare il livello della cross
  2. Rapporto con le vene gemellari
  3. Presenza o no della vena di Giacomini o della vena femoro-poplitea (thigh extension)
  4. Misurare il calibro sotto la cross

Studio Emodinamico

  1. Utilizzare solo il TEST di PARANA’
  2. Definire l’incontinenza della valvola SP
  3. Definire l’estensione della incontinenza dell’asse safenico
  4. Ricercare la presenza di un reflusso sistolico e definirne la durata in relazione alla fase di contrazione della pompa VM.
  5. Ricercare la direzione di flusso nelle collaterali della convessità e/o in quelle della concavità.
  6. In caso di contemporanea incontinenza della vena Poplitea ripetere l’esame con il test di compressione della safena esterna sotto la cross.

 

Perforanti (anatomicamente dilatate)

  1. Da studiare solo con test dinamici (Paranà, Flesso-estensione del ginocchio)
  2. Definirne il ruolo in base al pattern emodinamico, tenendo presente che:
    1. L’aspirazione diastolica è tipica delle perforanti di rientro
    2. Il reflusso diastolico è tipico di un punto di fuga
    3. Il reflusso sistolico è tipico di una perforante vicariante in una sindrome restrittiva e spesso è facilitato anche dal suo angolo di inserzione.
    4. Una perforante refluente in sistole la si può trovare anche come punto di reflusso di una varice in assenza di patologia del circolo profondo. Ciò è dovuto all’angolo della perforante e spesso è la conseguenza di un trauma. In queste perforanti il comportamento diastolico è condizionato dal fatto che l’entità del gradiente possa o no generare un effetto sifone (altezza della colonna idrodinamica, laminamento diastolico della perforante) e dalla continenza del sistema a monte.
    5. Il reflusso sisto-diastolico è tipico di una perforante incontinente in una situazione di assenza di frazionamento ortodinamico delle vene profonde
    6. L’assenza di flusso è dovuta ad una assenza di gradiente che può dipendere dal tipo di test utilizzato, da una concomitante incontinenza valvolare profonda, dal fatto che il paziente è fermo in piedi già da un po’.
    7. Una perforante safenica in zona non terminale può presentare un reflusso diastolico da non considerare patologico (valutare il calibro safenico sopra e sotto la perforante) e che si inverte dopo terminalizzazione.

 

 

Vena di Giacomini

Definire la direzione di flusso

  1. Se centrifugo (verso la cross SP)
    1. Ricercare un punto di fuga (ci può anche non essere)
    2. Definire se il flusso centrifugo è Valsalva Negativo o Positivo
  2. Se centripeto (in allontanamento dalla cross SP)
    1. Specificare se lo shunt è sistolico derivativo o vicariante
    2. Definire la durata del flusso centripeto in relazione alla fase di contrazione della pompa VM ( se proto-sistolico o se accompagna tutta la sistole)
    3. Comparare i calibri delle vene femorali superficiali destra e sinistra
    4. Ripetere il test con una scarpa con 4 cm. di tacco
    5. I punti b, c e d possono essere considerati parte di una esame preoperatorio e non di primo livello.

 

 

 

Raccomandazioni

  1. E’ assolutamente inutile misurare il tempo di reflusso per correlarlo alla gravità della varicosi, perché il tempo di reflusso dipende dal tempo di esaurimento del gradiente, che a sua volta dipende dal tipo di test utilizzato e dal grado di riempimento del sistema venoso nel momento della sua esecuzione.
  2. E’ fondamentale identificare senza esitazioni i circoli vicarianti. Una loro interruzione comporta un aggravamento non più sanabile (se non dalla natura)
  3. Ricordare che non si tratta il reflusso ma si curano i pazienti
  4. Utilizzare il test di Perthes per dirimere situazioni dubbie in fase diagnostica e per limitare inutili flebectomie estese in fase pre-operatoria.

 

 

Elementi cartografici di base nella programmazione di una strategia emodinamica conservativa (in aggiunta a quanto sopra)

 

Prerogativa della chirurgia emodinamica conservativa per le vene varicose è la conservazione di un sistema safenico drenante. Ciò è possibile dopo la realizzazione di una mappa emodinamica.

Il drenaggio safenico dopo correzione emodinamica può essere ripristinato in senso retrogrado (centrifugo) o in senso anterogrado (centripeto)

  1. Principi elementari di realizzazione di un sistema safenico drenante retrogrado:
    1. Trasformare uno shunt chiuso in uno shunt aperto ( interruzione dei punti di fuga ( N1->N2, N2->N3)
    2. Ripristinare un passaggio fra compartimenti fisiologico ( da N3 verso N1)
    3. Nella definizione dei rientri può essere utilizzato il test di compressione della collaterale
    4. In caso di frazionamento della safena ( <1%) testare la perforante dopo compressione dell’asse safenico sotto di essa.
  2. Ripristino nella safena di un flusso anterogrado (centripeto)
    1. Valutare con un test dinamico velocità e durata del flusso centripeto safenico dopo esclusione della collaterale. Ciò è importante nella definizione della strategia negli shunt tipo IIb.
    2. Valutare il rapporto fra il calibro della safena incontinente e quella continente e la lunghezza di entrambi i segmenti
    3. Ricercare incontinenze safeniche segmentarie

 

 

 

 

 

 

 

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La Piccola Safena o Safena Esterna: scelte terapeutiche ragionate

Premessa

In ogni arto si trovano due assi safenici, la safena interna, detta anche grande safena, e la safena esterna, detta anche piccola safena. La Piccola Safena si trova nella faccia posteriore della gamba. Inizia al malleolo esterno e solitamente termina nella vena poplitea a livello della piega poplitea, nella faccia posteriore del ginocchio.

Anche  la piccola safena può divenire varicosa e necessitare in intervento di correzione.

L’Anatomia della Piccola Safena

SchemaCavo PopliteoLa Piccola Safena , detta anche Safena Esterna, ha diverse variabili anatomiche , soprattutto per quanto riguarda il suo decorso a livello della fossa poplitea. La congiunzione fra questa vena e la Poplitea è detta Cross della Safena Esterna o della Piccola Safena. La cross non sempre si trova a livello della piega poplitea, ma può essere dislocata anche più in alto. In questo caso l’imbocco sarà più profondo e passerà attraverso tessuto muscolare. Questa particolarità anatomica può essere determinante nella scelta del trattamento.

L’Emodinamica della Piccola Safena

La Cross della Piccola safena oltre alle variabili anatomiche sopra descritte, ha anche delle particolarità emodinamiche, cioè relative a come ci scorre il sangue. In una vena varicosa, cioè in una vena in cui le valvole non funzionano più, normalmente il sangue scorre verso il basso durante la fase di rilasciamento della muscolatura, mentre durante la fase di contrazione il sangue viene spinto verso l’alto. Nella piccola safena invece può accadere che il sangue anche durante la fase di contrazione muscolare va verso il basso. Ciò è dovuto ad pressione anomala che durante la contrazione muscolare si viene a creare nella vena poplitea.

Questa particolare condizione emodinamica deve sempre essere ricercata durante l’esame eco-doppler. Per ricercarla bisogna conoscerne l’esistenza ( non è così scontato) e bisogna fare dei test di attivazione muscolare. Durante l’esame eco-doppler , fatto ovviamente con il paziente in piedi, si dovranno eseguire delle manovre che obbligano il paziente a contrarre e rilasciare la muscolatura in modo attivo e non le manovre di compressione manuale del polpaccio e successivo rilasciamento.

Considerazioni sulle scelte terapeutiche

Scelta della terapia in base alla posizione anatomica

La diversa posizione anatomiche della cross condiziona la sua profondità ed il decorso intramuscolare. L’accesso chirurgico quindi non sempre consente di fare una legatura della cross a raso della Vena Poplitea, in certi casi sarà quindi preferibile un trattamento con la sclero-mousse a quello chirurgico. Quando invece l’anatomia rilevabile con la ecografia ci fa presupporre la possibilità di un corretto approccio chirurgico, allora è da preferire la deconnessione chirurgica della cross.

Scelta della terapia in base al comportamento emodinamico

Molto importante è tenere in considerazione la presenza di un reflusso durante la contrazione muscolare, perché una interruzione chirurgica della cross in presenza di questa condizione emodinamica porta inevitabilmente ad una recidiva ed alla formazione di un cavernoma (grappolo di vene) in corrispondenza della legatura. Un cavernoma in quella sede non solo è molto difficile da rioperare, ma il reintervento non servirebbe a niente perché il cavernoma si riformerebbe di nuovo, non essendo possibile correggere l’aumento di pressione nella vena poplitea che ne è la causa. Quindi in presenza di questo tipo di reflusso bisogna astenersi dall’intervenire sulla cross e bisogna saperlo prima.

 

Prevenzione delle complicanze

A livello della cross della piccola safena decorrono accanto alla vena dei nervi molto importanti (in particolare lo sciatico popliteo esterno). I nervi hanno un aspetto durante l’intervento chirurgico molto simile alla vena e quindi possono essere confusi con quest’ultima. Una loro lesione accidentale durante l’intervento comporta danni alla sensibilità e soprattutto alla motilità della gamba molto importanti. Una lesione totale dello sciatico popliteo esterno fa si che il paziente non riesce più a flettere il piede e deve camminare un tutore. Questo tipo di complicanze deve essere assolutamente evitato. Come? In due modi:

  1. Individuando con l’ecografia pre-operatoria il nervo e marcandone sulla pelle la sua posizione rispetto alla vena ( sapere che c’è ed esattamente sapere dove è è già più di metà dell’opera.
  2. Facendo l’intervento in anestesia locale ed infiltrando con l’anestetico solo i tessuti superficiali. I nervi sono le ultime strutture che rispondono all’anestico ed il paziente, se il nervo viene “toccato” dal chirurgo avvertirà una scossa elettrica segnalandola all’operatore che di conseguenza si terrà lontano da quella nobile struttura.AnatomiacavopopliteoEco

Anche lungo il decorso della piccola safena alla gamba, e non solo nella piega del ginocchio, decorrono dei nervi. Lo stripping o la termoablazione laser dell’asse della safena esterna possono quindi causare danni a queste strutture.

 

Conclusioni

La Piccola Safena ( o Safena Esterna) è quindi una struttura da trattare con molte attenzioni per evitare danni non più riparabili e che possono determinare uno stato di salute peggiore di quello precedente l’intervento.

 

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Considerazioni sulla scleroterapia e sulla TRAP

Sclerosi ecoguidata 1991

Scleroterapia ecoguidata fatta nel 1991

La scleroterapia è una disciplina fondamentale nel bagaglio pratico e culturale del flebologo.

Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena.

Utilizzo la scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è chirurgicamente aggredibile, e nel finissage estetico dopo chirurgia emodinamica, cioè sulle collaterali deconnesse, nei casi in cui è necessaria .

Il mio primo (e unico) lavoro sulla scleroterapia ecoguidata  fu presentato al congresso UIP di Montreal nel 1992.

La scleroterapia è una tecnica demolitiva che consiste nel provocare una flebite chimica a cui fa seguito l’attivazione di  meccanismi di fibrosi e di trombolisi . La prevalenza dell’uno o dell’altro determinerà l’esito finale della reazione.

Il punto critico della scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità del gradiente determina frequentemente la ricanalizzazione.

Il gradiente che  condiziona un flusso retrogrado è condizionato dal tipo di shunt (chiuso o aperto) e dalla attività della pompa valvolo-muscolare e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano la portata del sistema e quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati.

La “tenuta “ della scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e dall’assenza di aree comprimibili.

Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si riesca non hanno durata nel tempo.

Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché se posso limitare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare esattamente l’estensione del processo infiammatorio e quindi della trombosi.

Quindi a mio avviso la scleroterapia rimane una metodica demolitiva in grado di controllare la malattia varicosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti.

Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche.

Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con valvola terminale incontinente) bisogna trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt aperti ( valvola terminale continente ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale, perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.

Una questione aperta è come definire il concetto di “recidiva” nella scleroterapia.

La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata.

La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a calibro ridotto e con una fibrosi parietale che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt.

Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza.

L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche  se la colonna di pressione non è frammentata e lo shunt è di nuovo aperto.

L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e di conseguenza il calibro safenico, il che andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale.

La disposizione dei rientri sarà determinante per quanto riguarda la clinica e la sintomatologia.

Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanalizzazione della safena ricompare la varice.

Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanalizzazione della safena , in relazione alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi sistolici, condizionerà con il tempo lo sviluppo di  turbe trofiche.

Per la  valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte da un inquadramento unico dei pazienti , che può essere fatto solo  affiancando alla CEAP la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva , ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti.

Per finire due parole sulla TRAP.

La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quello di Capurro, è una scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume nelle vene visibili.

Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico …  un po’ la scleroterapia della vecchia scuola Francese insomma … i pazienti stanno bene, ma è come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel … quando si arriva in cima la ruggine in basso si è già riformata ….
Quindi la TRAP non è una terapia Rigenerativa ma solo una blanda scleroterapia. E’ interessante il  commento di una paziente riportato in calce ad un altro articolo  .

 

 

 

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